第12号様式（第13条関係） （表） 屋 外 広 告 業 登 録 申 請 書 年 三重県知事 月 日 宛て 住 所 氏 名 印 ○ （法人にあつては商号又は名称及び代表者氏名） 屋外広告業者の登録を受けたいので、三重県屋外広告物条例第23条第 添えて、次のとおり申請します。 新規 ※登録番号 登録の種類 更新 ※登録年月日 フ リ ガ ナ 氏 項の規定により、関係書類を 三重県屋外広告業登録第 年 月 号 日 名 及び生年月日 法人にあつては商号又 は名称、代表者の氏名及 び代表者の生年月日 生年月日 年 月 法人・個人の別 1 法人 郵便番号（ － ） 住 所 （法人にあつては所在地） 1 三 重県 の区域 内 において営業を行 う営業所の名称及 び所在地 営業所の名称 2 業務主任者の氏名 及び所属する営業 所の名称 所属営業所名 日 2 個人 電話番号 （ 営業所の所在地（郵便番号） 氏 名 ） 電話番号 摘 要 （裏） 3 フリガナ 法人である場合の 職 氏 名 役員（業務を執行す る社員、取締役、執 行役又はこれらに準 ずる者をいう。以下 同じ）の職氏名 4 未成年者である場 フリガナ 合の法定代理人の 氏 名 氏名、商号又は名称 及び住所 法人にあっては商号 又は名称、代表者の氏 名及び生年月日 郵便番号（ 住 生年月日 － ） 年 6 日 所 電話番号 5 法定代理人が法人 である場合のその 役員の職名及び氏 名 月 職 他の地方公共団体 登録を受けた地方公共 における登録番号 団体名 登録年月日 （ フリガナ 氏 名 ） 登録番号 三重県収入証紙貼り付欄 備考 1 ※印のある欄には初回登録の場合、記入しないでください。 2 「新規 更新」及び「法人・個人の別」については、いずれか該当する方に丸印を付けてくだ さい。 （規格Ａ4） １
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