一般競争入札参加資格審査申請書
平成
年
月
日
契約担当官
北海道警察学校長
申
請
様
者
北海道警察学校複写機等賃貸借単価契約の制限付一般競争入札に参加したいので、関
係書類を添付の上、資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約し
ます。
郵便番号
所
在
電話番号
地
（代表者印）
商号又は名称
（フリガナ）
代 表 者 名
生 年 月 日
年
月
日
生
私は、一般競争入札参加資格審査申請に当たり、次に該当する者であることを申し出
ます。
(１)
予 算 決 算 及 び 会 計 令 第 70条 に 該 当 し な い 者 で あ る こ と 。
(２)
予 算 決 算 及 び 会 計 令 第 71条 各 号 の 規 定 に よ り 競 争 入 札 へ の 参 加 を 排 除 さ れ た 者 で な
いこと。
(３)
暴力団関係事業者等であることにより、競争入札への参加を除外されていないこ
と。
(４)
暴力団関係事業者等でないこと。