（出願票様式） 出 願 票 私 は 、平 成 ２ ８ 年 度 滋 賀 県 職 員（ 保 健 師 ）採 用 選 考 第 １ 次 考 査 を受験したいので申し込みます。 な お 、私 は 、次 の い ず れ に も 該 当 い た し て お り ま せ ん 。ま た 、 この出願票の記載事項に相違ありません。 (１ ) 成 年 被 後 見 人 ま た は 被 保 佐 人 （ 準 禁 治 産 者 を 含 む 。 ） (２ ) 禁 錮 以 上 の 刑 に 処 せ ら れ 、 そ の 執 行 を 終 わ る ま で ま た は そ の 執 行 を 受 け る ことがなくなるまでの者 （３）滋賀県職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過し ない者 (４ ) 日 本 国 憲 法 施 行 の 日 以 後 に お い て 、 日 本 国 憲 法 ま た は そ の 下 に 成 立 し た 政 府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、またはこれ に加入した者 ふ 氏 り が 生年月日 な 名 性別 年 〒 住 月 日生 － 所 電話番号 有 保健師免許 － － ・ 取得見込 ※免許有の方は、登録年月日、登録番号を下記に記入してください。 登録年月日 登録番号 年 月 第 日 号 ※免許取得見込みの方は、保健師国家試験の受験資格を得られる学校の学歴を下記に記入してください。 学 校 名 学 部 名 学 科 名 卒業(見込)年月 年 月 卒 業 (見 込 ) 注 氏名欄は、必ず自署してください。
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