別記様式第１号
長井市定住促進住宅入居申込書
定住促進住宅ながいみなみ
希望
住宅
号棟　号室
受付
番号
受付年月日
〒
ふりがな
現住所
申込者
氏　名
電話番号　（　）
家族の状況（定住促進住宅に入居しようとする者）
氏　名
続柄
生年月日
同居・別 勤務先又は学校名等
（歳） 居の別
電話番号
備考
本人
定住促進住宅に入居したいので、関係書類（※）を添えて申し込みます。
また入居するもの全員が、長井市暴力団排除条例（平成２４年条例第１号）第２条第３号
に規定する暴力団員ではありません。
この申込書に虚偽の記載がある場合は、本申込を無効とされても異議を申し立てません。
年　月　日
申込者氏名
長井市長
印
宛
※　関係書類
①　入居申込者の所得を証明する書類
「所得を証明する書類」は、最新の所得証明書又は前年の源泉徴収票とします。
②　同居しようとする親族がある場合は、当該同居親族全員の住民票の写し
③　婚姻の予約がある場合は、婚姻予約確認書(別記様式第２号）
④　入居申込者及び同居者の納税証明書
⑤　その他市長が必要と認める書類

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