別記様式第１号（第６条関係）
足利市中小企業退職金共済制度加入促進補助金交付申請書
年
足
利
市
長
月
日
あて
申 請 者 住 所
事
業
所
名
印
代 表 者 氏 名
（共 済 契 約 者）
電
話
番
号
共済契約者番号
標記補助金の交付を受けたいので、足利市中小企業退職金共済制度加入促進補助金交付
要綱第６条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
１
申 請 金 額
２
関 係 書 類
共済掛金内訳書
３
そ
補助要件審査のため、市税の納税状況について調査することに
同意します。
の
他
円