中泊 太郎

青森県中泊町ふるさと応援寄附金申込書
記入例
中泊町長 様
この申込書への記入日をお書きくだ 申込日:平成 27年 9月 1日
自治体CD:023876
次のとおり、寄附をしたいので申し込みます。
(本申込書は、郵送またはファックスでお送りください。なお、中泊町ホームページから申し込みすることもできますので、ご活用ください。)
※中泊町内在住者につきましてはお礼の品は発送されません。あらかじめご了承ください。
※ 個人情報の取り扱いについて
▼ 寄附者情報 寄附金の受付、入金及びお礼の品のお届けに係る確認・連絡等に利用するものであり、それ以外の目的で使用するものではありません。
フリガナ
ナ カ ド マ リ 氏名
中泊 太郎
〒
住所
037 - 0392
タロウ
都
府
青森
電話
番号
道
県
0173-57-2111
区 市
郡
北津軽
中泊町大字中里字亀山434番地1
[email protected]
※ 承諾された場合は、氏名・住所(市区町村名)・寄附金額等を町ホームページや
情報公開 ■ 承諾する □ 承諾しない
広報紙などで公表させていただく場合がございます。
mail
広報誌
送付
■
承諾する
□
承諾しない※ 承諾された方には中泊町の広報誌を1年分お届けします。
ワンストップ
特例申請書
■
希望する
□
希望しない
生年
月日
51年 9月14日
■
□
□
□
払込取扱票
銀行振込
現金書留
※給与所得者等がふるさと納税を行う場合、確定申告を
せずに寄附金控除を受ける申請です。
ただし、年間5団体以内の寄附の場合に限ります。
ワンストップ制度を希望する場合にご記入くださ
寄附金額をご記入ください
金額
明・大
昭・平
いずれかに○を付してくだ
▼ 寄附情報
支払方法
■男 □女
円
※ 10,000円以上ご寄附をされた方にお好きなお礼の品を
1品差し上げます。
※ 年度内、何回でもご利用いただけます。
※ 払込取扱票(郵便局専用)は、申込日から起算して10日程度でお届けします。
最寄りの郵便局からお振込みください。上記寄附者情報に記載のお名前でお振込みをお願いします。
みちのく銀行 中里支店 (当座) 口座番号:4116186 口座名:中泊町会計管理者
※上記寄附者情報に記載のお名前でお願いします。
<送り先>
青森県北津軽郡中泊町大字中里字亀山434番地1 中泊町役場 総務課 宛
〒037-0392
手数料無料
手数料は
ご負担ください
郵送料は
ご負担ください
自治体窓口 ※青森県北津軽郡中泊町大字中里字亀山434番地1 中泊町役場 総務課 窓口にてお支払いください。
※クレジットカードでお支払いの場合は、ホームページ 「ふるさとチョイス」 からお申込後、Yahoo!公金支払の決済画面から ご決済をお願いいたします。
使途
■
豊かで美しい自然を守るまちづくりコース
□
津軽鉄道応援コース
□
子育て支援コースいずれかに○を付してくだ
□
町長お任せコース
□
中泊町ブランド開発コース
□
▼ お礼の品情報 ※ 10,000円以上のご寄附の場合、寄附金額に応じてお礼の品1品ご記入ください。
□
辞 退
お礼の品を辞退する ※ お受取をご希望されない方のみチェックをご記入ください。
商品番号
ご希望の
お礼の品
商 品 名
寄附金
-
円以上コース
「ふるさとチョイス」の中泊町のページをご覧の上、希望するお礼の品の商品名をご記入く
ださい。
URL: http://www.furusato-tax.jp/japan/prefecture/02387
※ お礼の品は、ご入金確認後、約2週間~1か月ほどでお届けとなり、お届け希望日時を指定することはできません。
※ 季節や時期によりお手配にお時間がかかる場合がございます。万が一、品切等によりお手配できない場合はご連絡いたします。
※ 制度改正等によりお礼の品の贈呈を中止する場合がございます。この場合、ホームページで公表しますので、ご確認ください。
ご注意
▼ お届け先情報 ※ 寄附者情報と異なる場合のみご記入ください。
フリガナ
電話
番号
氏名
〒
―
都
府
道
県
区 市
郡
住所
▼中泊町へご意見・メッセージがございましたらご記入ください。
上の情報公開欄で「承諾する」とお答えされた場合は、こちらに記入されたメッセージを町広報誌に掲載させていただきま
す。
「承諾しない」場合でも、町に対して応援メッセージがありましたら、ご記入いただけたら幸いです。
<お問合せ先>
■ふるさと納税全般に関するお問合せ先
中泊町役場 総務課
TEL 0173-57-2111
0173-57-3849
FAX メールアドレス:[email protected]
■お礼の品発送に関するお問合せ先
ふるさと納税商品お問合せセンター 電話番号 0120-977-050
営業時間 9:30~18:00
土日祝日・12/29~1/3休み)
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