青森県中泊町ふるさと応援寄附金申込書記入例中泊町長　様この申込書への記入日をお書きくだ申込日：平成　27年　9月　1日自治体CD：023876 次のとおり、寄附をしたいので申し込みます。（本申込書は、郵送またはファックスでお送りください。なお、中泊町ホームページから申し込みすることもできますので、ご活用ください。） ※中泊町内在住者につきましてはお礼の品は発送されません。あらかじめご了承ください。 ※　個人情報の取り扱いについて ▼　寄附者情報寄附金の受付、入金及びお礼の品のお届けに係る確認・連絡等に利用するものであり、それ以外の目的で使用するものではありません。フリガナﾅｶﾄﾞﾏﾘ氏名中泊　太郎〒住所 037　- 0392 ﾀﾛｳ都府青森電話番号道県 0173-57-2111 区市郡北津軽中泊町大字中里字亀山４３４番地１ [email protected] ※　承諾された場合は、氏名・住所（市区町村名）・寄附金額等を町ホームページや情報公開 ■ 承諾する □ 承諾しない広報紙などで公表させていただく場合がございます。 mail 広報誌送付 ■ 承諾する □ 承諾しない※　承諾された方には中泊町の広報誌を１年分お届けします。ワンストップ特例申請書 ■ 希望する □ 希望しない生年月日 51年　９月１４日 ■ □ □ □ 払込取扱票銀行振込現金書留 ※給与所得者等がふるさと納税を行う場合、確定申告をせずに寄附金控除を受ける申請です。ただし、年間５団体以内の寄附の場合に限ります。ワンストップ制度を希望する場合にご記入くださ寄附金額をご記入ください金額明・大昭・平いずれかに○を付してくだ ▼　寄附情報支払方法 ■男　□女円 ※　１０，０００円以上ご寄附をされた方にお好きなお礼の品を１品差し上げます。 ※　年度内、何回でもご利用いただけます。 ※ 払込取扱票（郵便局専用）は、申込日から起算して１０日程度でお届けします。最寄りの郵便局からお振込みください。上記寄附者情報に記載のお名前でお振込みをお願いします。みちのく銀行　中里支店　（当座）　口座番号：4116186　口座名：中泊町会計管理者 ※上記寄附者情報に記載のお名前でお願いします。＜送り先＞青森県北津軽郡中泊町大字中里字亀山434番地1　中泊町役場　総務課　宛〒037-0392 手数料無料手数料はご負担ください郵送料はご負担ください自治体窓口 ※青森県北津軽郡中泊町大字中里字亀山434番地1　中泊町役場　総務課　窓口にてお支払いください。 ※クレジットカードでお支払いの場合は、ホームページ｢ふるさとチョイス｣からお申込後、Ｙahoo！公金支払の決済画面からご決済をお願いいたします。使途 ■ 豊かで美しい自然を守るまちづくりコース □ 津軽鉄道応援コース □ 子育て支援コースいずれかに○を付してくだ □ 町長お任せコース □ 中泊町ブランド開発コース □ ▼　お礼の品情報 ※　１０，０００円以上のご寄附の場合、寄附金額に応じてお礼の品１品ご記入ください。 □ 辞　退お礼の品を辞退する　※　お受取をご希望されない方のみチェックをご記入ください。商品番号ご希望のお礼の品商品名寄附金－円以上コース「ふるさとチョイス」の中泊町のページをご覧の上、希望するお礼の品の商品名をご記入ください。 URL: http://www.furusato-tax.jp/japan/prefecture/02387 ※　お礼の品は、ご入金確認後、約2週間～1か月ほどでお届けとなり、お届け希望日時を指定することはできません。 ※　季節や時期によりお手配にお時間がかかる場合がございます。万が一、品切等によりお手配できない場合はご連絡いたします。 ※　制度改正等によりお礼の品の贈呈を中止する場合がございます。この場合、ホームページで公表しますので、ご確認ください。ご注意 ▼　お届け先情報 ※　寄附者情報と異なる場合のみご記入ください。フリガナ電話番号氏名〒 ― 都府道県区市郡住所 ▼中泊町へご意見・メッセージがございましたらご記入ください。上の情報公開欄で「承諾する」とお答えされた場合は、こちらに記入されたメッセージを町広報誌に掲載させていただきます。「承諾しない」場合でも、町に対して応援メッセージがありましたら、ご記入いただけたら幸いです。＜お問合せ先＞ ■ふるさと納税全般に関するお問合せ先中泊町役場　総務課 TEL 0173-57-2111 0173-57-3849 FAX　メールアドレス：[email protected] ■お礼の品発送に関するお問合せ先ふるさと納税商品お問合せセンター　電話番号 0120-977-050 営業時間 9：30～18：00 土日祝日・12/29～1/3休み） F