ふるさと下仁田応援寄附金申込書申込日：平成　年　月　日群馬県下仁田町長　様自治体CD：103829 次のとおり、寄附をしたいので申し込みます。（本申込書は、郵送またはファックスでお送りください。なお、ホームページから申し込みすることもできますので、ご活用ください。） ▼　寄附者情報 ※　個人情報の取り扱いについて寄附金の受付、入金及びお礼の品のお届けに係る確認・連絡等に利用するものであり、それ以外の目的で使用するものではありません。フリガナフリガナ氏名（法人名）代表者名㊞　（法人の場合）都道府県〒住所電話番号（　）情報公開 □ 承諾する □ 承諾しない区市郡 e-mail ※　承諾された場合は、氏名・住所（市区町村名）・寄附金額等を町ホームページや広報紙などで公表させていただく場合がございます。 ▼　寄附情報金額入金方法円 □ □ □ ※　１０,０００円以上ご寄附をされた町外在住の方にお好きなお礼の品を１品差し上げます。年度内、何回でもご利用いただけます。払込取扱票 ※　後日、寄附者様宛てに払込取扱票を送付させていただきます。最寄りの郵便局からお振込みください。銀行振込 ※　後日、寄附者様宛てに口座番号をメールまたは文書でご連絡します。最寄りの金融機関またはインターネットバンキングでお振込みください。窓口でのお支払い ※後日、下仁田町役場　窓口にてお支払いください。手数料無料手数料はご負担ください ※　クレジットカードでご入金の場合は、ホームページ｢ふるさとチョイス｣からお申込後、Ｙahoo！公金支払の決済画面からご決済をお願いいたします。使途 □ □ □ □ 少子化対策事業観光振興事業 □ □ □ 環境保全事業 ※ まちづくり事業教育環境整備事業世界遺産「荒船風穴」保全活用指定なし（町長におまかせ) いずれも指定がない場合は、町長が使途を決定します。 ▼　お礼の品情報辞　退 □ お礼の品を辞退する　※　お受取をご希望されない方のみチェックをご記入ください。商品番号寄附金－円以上コースご希望のお礼の品商品名ご注意 ▼　お届け先情報 ※　お礼の品は、ご入金確認後、約2週間～1か月ほどでお届けとなり、お届け希望日時を指定することはできません。 ※　季節や時期によりお手配にお時間がかかる場合がございます。万が一、品切等によりお手配できない場合はご連絡いたします。 ※　制度改正等によりお礼の品の贈呈を中止する場合がございます。この場合、ホームページで公表しますので、ご確認ください。 ※　寄附者情報と異なる場合にご記入ください。フリガナ電話番号氏名都道府県〒区市郡住所 ▼　ワンストップ特例申請書の要望性別 ※　ワンストップ特例の適用は個人の方の寄附が対象です。　※申請書を要望される方は、性別、生年月日を記載してください。 □ 寄附金税額控除に係る申告特例申請書を要望する男　・　女生年月日明大昭平年月 ▼　下仁田町へのご意見・メッセージがございましたらご記入ください。＜お問い合わせ先＞ ■ふるさと納税全般に関する問い合わせ下仁田町役場　地域創生課　企画政策係電話番号　0274-64-8809（直通） FAX　0274-82-5766 ■お礼の品発送に関する問い合わせふるさと納税商品お問合せセンター　電話番号 0120-977-050 （携帯・IP電話からは　06-6537-0279）　営業時間 9：30～18：00 土日祝日・12/29～1/3休み日