　●立山町ふるさと納税申込先　立山町役場企画政策課（ＦＡＸ　076-463-1254）ふるさと納税寄附申込書平成立山町長　あて年月日（申込者）住所氏名 FAX 電話番号立山町を応援するため次の金員を寄附したいので、下記のとおり申し込みします。記金円也【通信欄】１．寄附いただいた金員の希望使途を下記の活用メニューから1つ選択してください ① ② ③ ④ ⑤ 国立公園立山の自然環境保護活動を応援する里山の自然景観保護活動を応援するふるさとの伝統・文化・味を後世に伝える活動を応援する富山地方鉄道立山線の景観・環境整備活動を応援する町長おまかせ２．ご希望の払込方法を選択してください（必須） ① 郵便振替 ② 現金書留番号記入欄番号記入欄 ※クレジットカード払いをご希望の方は、ふるさと納税専門サイト「ふるさとチョイス」からお申し込みください。 https://www.furusato-tax.jp/japan/tax_form/16323 「ふるさとチョイス」はこちら→ ３．１万円以上、町へ寄附いただく方へ　◆お礼の品について　※別紙パンフレットよりお選びください。 ①寄附金額が1万円以上2万円未満・・・Aコースから1点お選びください。 ②寄附金額が2万円以上5万円未満・・・A、Bコースから1点お選びください。 ③寄附金額が5万円以上10万円未満・・・A、B、Cコースから1点お選びください。コース記入欄 ④寄附金額が10万円以上・・・A、B、C、Dコースから1点お選びください。 ◆「たてやまサポータークラブ（TSC)」について入会を希望されますか。 ①入会する ②入会しない番号記入欄 TSC会員特典書籍「天空にかける橋 -神の山に挑んだ男たち-」の送付を希望しますか ①希望する ②希望しない番号記入欄４．立山町のホームページに寄附額、氏名、県名を掲載してよろしいでしょうか番号記入欄 ①掲載する ②掲載しない５．ふるさと納税ワンストップ制度を申請されますか（詳しくは立山町ホームページをご参照ください）番号記入欄 ①申請する ②申請しない６．立山町を応援するメッセージやご意見などがございましたら、ご記入ください（任意） ※ご記入いただいた個人情報は、ふるさと納税以外の目的には使用しません。