　山形市ふるさと納税寄附申込書　（1／２枚目）山形市長　様申込日：平成　年　月　日自治体CD：０６２０１４以下のとおり、寄附をしたいので申し込みます。（本申込書は、郵送またはファックスでお送りください。なお、ホームページから申し込みすることもできますので、ご活用ください。） ※個人情報の取り扱いについて寄附金の受付及び入金に係る確認・連絡等に利用するものであり、それ以外の目的で使用するものではありません。 ▼　寄附者情報ﾌﾘｶﾞﾅ電話番号氏名〒ー住所都道区市府県郡 E-mail ※承諾された場合は、氏名・住所（市区町村名）・寄附金額等を市ホームページや広報紙などで公表させていただく場合がございます。情報公開 □ 承諾する □ 承諾しないワンストップ特例申請書 □ 希望する □ 希望しない □男 □女生年月日明・大昭・平 ※給与所得者等がふるさと納税を行う場合、年　月　日確定申告を寄附金控除を受ける申請です。但し年間５団体以内の寄附の場合に限ります。 ▼　寄附・使途情報 ※　１０,０００円以上ご寄附をされた方に円寄附金額に応じてお礼の品を進呈します。 ※　寄附は、年度内に何回でもご利用いただけます。金額支払方法 □ 払込取扱票 ※払込取扱票（ゆうちょ銀行・郵便局）は、申込日から起算して1週間程度でお届けします。最寄りの郵便局からお振込みください。上記寄附者情報に記載のお名前でお振込みをお願いします。手数料無料 □ ※納付書（山形市指定金融機関）は、申込日から起算して1週間程度でお届けします。最寄りの金融機関からお振込みください。上記寄附者情報に記載のお名前でお振込みをお願いします。手数料無料指定金融機関 ※指定金融機関：山形銀行・荘内銀行・きらやか銀行・山形信用金庫・米沢信用金庫・山形市農業協同組合・山形農業協同組合 □ 現金書留＜送り先＞〒990－8540 山形県山形市旅篭町２－３－２５　山形市役所　山形まるごと推進課　宛手数料はご負担ください ※　クレジットカードでご入金の場合は、ホームページ｢ふるさとチョイス｣からお申込後、Ｙahoo！公金支払の決済画面からご決済をお願いいたします。 □ 安全・安心の都市機能の充実使途 □ 高齢者や障がい者を支える福祉の充実（一つお選びくだ □ 環境にやさしいまちづくりさい） □ 地域コミュニティの充実と共創のまちづくり □ 産業の振興と中心市街地の活性化 □ 総合的な子育て環境の充実 □ スポーツ施設の整備と明るく健康で活力あるまちづくり □ 自治体におまかせお礼の品情報　（２／２枚目）　▼　お礼の品情報 ※ 10,000円以上のご寄附をいただきました方は、以下のうちからいずれかお選びください。〇寄附金額の範囲に応じて、下記のパターンよりお選びできます。 <お礼の品コース選択> お礼の品 ●寄附金額 10,000円～ 30,000円未満の方…Aグループから1品お選びください。選択方法 ●寄附金額 30,000円～ 50,000円未満の方…Aグループから3品お選びください。 ●寄附金額 50,000円～100,000円未満の方…Aグループから1品とBグループから1品お選びください。 ●寄附金額100,000円以上の方… Aグループから1品とCグループから1品お選びください。 □ お礼の品を辞退する　※　お受取をご希望されない方のみチェックをご記入ください。　辞退お礼の品番号 1 No － 2 No － 3 No － ▼　お届け先情報お礼の品 ※　寄附者情報と異なる場合のみご記入ください。ﾌﾘｶﾞﾅ電話番号氏名〒ー住所ご注意都道区市府県郡 ※　お礼の品は、ご入金確認後、約2週間～1か月ほどでお届けとなり、お届け希望日時を指定することはできません。 ※　季節や時期によりお手配にお時間がかかる場合がございます。万が一、品切等によりお手配できない場合はご連絡いたします。 ※　制度改正等によりお礼の品の贈呈を中止する場合はホームページ等でお知らせしますので、事前にご確認ください。 ▼　その他連絡事項＜お問合せ先＞ ■ふるさと納税全般に関するお問合せ先 ■お礼の品発送に関するお問合せ先山形市役所商工観光部山形まるごと推進課ふるさと納税商品お問合せセンター　TEL：023-641-1212（内線407）　FAX：023-624-8896 TEL：0120-977-050（受付時間：9:30～18:00）ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：[email protected] 休日：土日祝日・12/29～1/3