青森県中泊町ふるさと応援寄附金申込書 記入例 中泊町長 様 この申込書への記入日をお書きください 申込日：平成 27年 9月 1日 自治体CD：023876 次のとおり、寄附をしたいので申し込みます。 （本申込書は、郵送またはファックスでお送りください。なお、中泊町ホームページから申し込みすることもできますので、ご活用ください。） ※中泊町内在住者につきましてはお礼の品は発送されません。あらかじめご了承ください。 ※ 個人情報の取り扱いについて ▼ 寄附者情報 寄附金の受付、入金及びお礼の品のお届けに係る確認・連絡等に利用するものであり、それ以外の目的で使用するものではありません。 フリガナ ﾅ ｶ ﾄﾞ ﾏ ﾘ 氏名 中泊 太郎 〒 住所 mail 情報公開 ワンストップ 特例申請書 都 府 青森 電話 番号 道 県 0173-57-2111 区 市 郡 北津軽 中泊町大字中里字亀山４３４番地１ [email protected] ■ 承諾する □ 承諾しない ※ 承諾された場合は、氏名・住所（市区町村名）・寄附金額等を町ホームページや 広報紙などで公表させていただく場合がございます。 ■ ▼ 寄附情報 □ 希望する 希望しない ■男 □女 生年 月日 ■ □ □ □ 明・大 昭・平 いずれかに○を付してください 寄附金額をご記入ください 金額 支払方法 037 - 0392 ﾀﾛｳ 払込取扱票 銀行振込 現金書留 51年 ９月１４日 ※給与所得者等がふるさと納税を行う場合、確定申告を せずに寄附金控除を受ける申請です。 ただし、年間５団体以内の寄附の場合に限ります。 ワンストップ制度を希望する場合にご記入ください 円 ※ １０，０００円以上ご寄附をされた方にお好きなお礼の品を １品差し上げます。 ※ 年度内、何回でもご利用いただけます。 ※ 払込取扱票（郵便局専用）は、申込日から起算して１０日程度でお届けします。 最寄りの郵便局からお振込みください。上記寄附者情報に記載のお名前でお振込みをお願いします。 みちのく銀行 中里支店 （当座） 口座番号：4116186 口座名：中泊町会計管理者 ※上記寄附者情報に記載のお名前でお願いします。 ＜送り先＞ 青森県北津軽郡中泊町大字中里字亀山434番地1 中泊町役場 総務課 宛 〒037-0392 手数料無料 手数料は ご負担ください 郵送料は ご負担ください 自治体窓口 ※青森県北津軽郡中泊町大字中里字亀山434番地1 中泊町役場 総務課 窓口にてお支払いください。 ※クレジットカードでお支払いの場合は、ホームページ ｢ふるさとチョイス｣ からお申込後、Ｙahoo！公金支払の決済画面から ご決済をお願いいたします。 使途 ■ 豊かで美しい自然を守るまちづくりコース □ 津軽鉄道応援コース □ 子育て支援コースいずれかに○を付してください □ 町長お任せコース □ 中泊町ブランド開発コース □ ▼ お礼の品情報 ※ １０，０００円以上のご寄附の場合、寄附金額に応じてお礼の品１品ご記入ください。 辞 退 □ お礼の品を辞退する ※ お受取をご希望されない方のみチェックをご記入ください。 商品番号 ご希望の お礼の品 商 品 名 ご注意 寄附金 － 円以上コース 「ふるさとチョイス」の中泊町のページをご覧の上、希望するお礼の品の商品名をご記入くだ さい。 URL: http://www.furusato-tax.jp/japan/prefecture/02387 ※ お礼の品は、ご入金確認後、約2週間～1か月ほどでお届けとなり、お届け希望日時を指定することはできません。 ※ 季節や時期によりお手配にお時間がかかる場合がございます。万が一、品切等によりお手配できない場合はご連絡いたします。 ※ 制度改正等によりお礼の品の贈呈を中止する場合がございます。この場合、ホームページで公表しますので、ご確認ください。 ▼ お届け先情報 ※ 寄附者情報と異なる場合のみご記入ください。 フリガナ 電話 番号 氏名 〒 ― 都 府 道 県 区 市 郡 住所 ▼中泊町へご意見・メッセージがございましたらご記入ください。 上の情報公開欄で「承諾する」とお答えされた場合は、こちらに記入されたメッセージを町広報誌に掲載させていただきま す。 「承諾しない」場合でも、町に対して応援メッセージがありましたら、ご記入いただけたら幸いです。 ＜お問合せ先＞ ■ふるさと納税全般に関するお問合せ先 中泊町役場 総務課 TEL 0173-57-2111 FAX 0173-57-3849 メールアドレス：[email protected] ■お礼の品発送に関するお問合せ先 ふるさと納税商品お問合せセンター 電話番号 0120-977-050 営業時間 9：30～18：0土日祝日・12/29～1/3休み） F
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