高森町ふるさと応援寄附金申出書(高森町ホームページ用) 高森町長　様申込日：平成年月日次のとおり、寄附をしたいので申し込みます。（本申込書は、郵送またはファックスまたはメールでお送りください。） ※個人情報の取り扱いについて ▼　寄附者情報寄附金の受付、入金及びお礼の品のお届けに係る確認・連絡等に利用するものであり、それ以外の目的で使用するものではありません。フリガナ電話番号氏名〒都・道府・県－住所区・市郡 mail 生年明・昭年月日大・平 ※１給与所得者がふるさと納税を行う場合、確定申告をせずに寄附金控除を受ける申請です。ただし、年間５団体以内の寄附の場合に限ります。ワンストップ特例申請書(※１) 希望する　・　希望しない性別男　・　女月日 ▼　寄附情報金額円お礼の品 ※払込取扱票（郵便局専用）は、申込日から１０日程度でお届けします。最寄りの郵 □ 払込取扱票便局から上記寄附者情報に記載のお名前でお振込みをお願いします。支払方法肥後銀行高森支店(普通) 【口座番号】 21242　【口座名】高森町　【フリガナ】タカモ手数料無料 □ 銀行振込リマチ　※上記寄附者情報に記載のお名前でお願いします。手数料はご負担ください □ ＜送り先＞現金書留〒869-1602 熊本県阿蘇郡高森町大字高森2168番地　高森町役場　税務課　宛郵送料はご負担ください □ 自治体窓口高森町役場　会計課窓口にてお支払いください。高森町ならではの元気な人づくり事業その他、より良いふるさとのまちづくりに必要な事業高森町の魅力溢れる地域「宝物」を活かしたまちづくり事業使途地場産業を活用した高森町のブランド力の向上及び広報事業お礼の品情報お礼の品を辞退する　※　お受取をご希望されない方のみチェックをご記入ください。 ▼　お届け先情報 ※　寄附者情報と異なる場合のみご記入ください。フリガナ電話番号氏名〒 ― 都・道府・県区・市郡 ▼　高森町へご意見・メッセージがございましたらご記入ください。＜お問合せ先＞ ■ふるさと納税全般に関するお問合せ先高森町役場総務課 TEL 0967-62-1111 FAX　0967-62-1174 ＭＡＩＬ [email protected] ■お礼の品発送に関するお問合せ先ふるさと納税商品お問合せセンター　電話番号 0120-977-050 営業時間 9：30～18：00 土日祝日・12/29～1/3休み