仙台ふるさと応援寄附申込書 （あて先） 仙台市長 申込日：平成 年 月 日 自治体CD：０４１００９ 次のとおり、寄附をしたいので申し込みます。 （本申込書は、郵送・ファクス・電子メールでお送りください。なお、ホームページから申し込みすることもできますので、ご活用ください。） ※ 個人情報の取り扱いについて ▼ 寄附者情報 寄附金の受付・入金等、及びお礼の品のお届けに係る確認・連絡等に利用するものであり、それ以外の目的で使用するものではありません。 フリガナ 電 話番 号 氏名 e-mail 〒 都 道 区 市 府 県 郡 ― 住所 ※ 承諾された場合は、市ホームページや関連冊子などでご紹介させていただきます。 情報公開 お名前の公表 □ お名前と寄付額の公表 □ 承諾する □ 承諾しない 承諾する □ 承諾しない ▼ 寄附情報 金額 円 ※１０，０００円以上ご寄附をされた個人の方に、寄附金額に応じてお礼の品を進呈します。 ※ 納付書は、申込日から起算して２週間程度でお届けします。 ＜お取扱いできる金融機関（全国の本・支店）は以下の通りです＞ □ 支払 方法 納付書 □ 銀行振込 □ 現金書留 □ 七十七銀行、仙台銀行、仙台農業協同組合、あおぞら銀行、青森銀行、秋田銀行、あすか信用組合、岩手銀行、 ウリ信用組合、北日本銀行、きらやか銀行、埼玉りそな銀行、常陽銀行、商工組合中央金庫、荘内銀行（※）、 三井住友信託銀行、 新生銀行、 山形銀行、東北銀行、東京スター銀行、仙南信用金庫、北都銀行、東北労働金庫、 東邦銀行、みずほ信託銀行、北海道銀行、福島銀行、三井住友銀行、みずほ銀行、みちのく銀行、三菱東京ＵＦＪ銀行、 三菱東京ＵＦＪ信託銀行、宮城第一信用金庫、杜の都信用金庫、りそな銀行 （※）荘内銀行は東京都内では東京支店のみのお取り扱いです。 手数料無料 七十七銀行 仙台市役所支店（普通）口座番号 5000219 口座名：仙台ふるさと応援寄附 仙台市財政企画課 フリガナ：センダイフルサトオウエンキフ センダイシザイセイキカクカ ＜送り先＞ 〒980-8671 手数料は ご負担ください 郵送料は ご負担ください 仙台市青葉区国分町三丁目7番1号 財政企画課 宛 自治体窓口 仙台市役所 財政企画課 窓口にてお支払いください。（各区役所・総合支所総務課でも受け付けます。） ※ クレジットカードでお支払いの場合は、ホームページ ｢ふるさとチョイス｣ からお申込後、Ｙahoo！公金支払の決済画面から ご決済をお願いいたします。 □ 震災復興 □ 防災・減災推進 □ ふるさとの杜再生 □ 震災遺構保存 □ 楽都仙台推進（音楽文化の振興） □ 劇都仙台推進（舞台芸術の振興） □ 文化芸術振興 □ 子育て支援 寄附金 の使い □ 高齢者施策推進 道 （一つお □ 百年の杜づくり推進基金 選びくだ さい） □ 環境保全 □ 協働によるまちづくりの推進 □ 仙台のお祭り応援 □ 学校まなび応援 □ 市民まなび応援 □ 障害者施策推進 □ 保健福祉推進 □ ふるさと農業振興事業 □ 社会起業支援 八木山動物公園オフィシャル □ 街路樹シンボルロード保全 □ 身近な公園遊具整備 サポーター 自転車安全利用促進・コミュニティ □ □ 仙台国際ハーフマラソン大会応援 □ スポーツ振興 サイクル推進 □ □ 仙台まるごと応援 ※ご指定がない場合は「仙台まるごと応援」に活用させていただきます。 ※寄附金の使い道で「八木山動物公園オフィシャルサポーター」を選択された個人の方で、寄附金額が5,000円以上の方にはゴールドサポーター認 定書をお送りします。また、全員に動物公園情報誌をお送りします。 ▼ お礼の品情報 ※ １０，０００円以上のご寄附の場合、寄附金額に応じてお礼の品１品ご記入ください。 辞 退 □ お礼の品を辞退する ※ お受取をご希望されない方のみチェックをご記入ください。 商品番号 ５７９１ 寄附金 － 円以上コース ご希望の お礼の品 商品名 ※ お礼の品は、ご入金確認後、約2週間～1か月ほどでお届けとなり、お届け希望日時を指定することはできません。 ご 注 意 ※ 季節や時期によりお手配にお時間がかかる場合がございます。万が一、品切等によりお手配できない場合はご連絡いたします。 ※ 制度改正等によりお礼の品の贈呈を中止する場合がございます。この場合、ホームページで公表しますので、ご確認ください。 ▼ お届け先情報 ※ 寄附者情報と異なる場合のみご記入ください。 フリガナ 電話 番号 氏名 〒 ― 住所 ＜申込先・お問合せ先＞ 都 道 区 市 府 県 郡 ■仙台市ふるさと納税に関する申込・お問合せ先 仙台市役所 財政企画課 〒980-8671 仙台市青葉区国分町三丁目7番1号 TEL：022-214-8111 FAX：022-262-6709 メールアドレス：[email protected] ■お礼の品発送に関するお問合せ先 ふるさと納税商品お問合せセンター 電話番号 0120-977-050 営業時間 9：30～18：00 土日祝日・12/29～1/3休み F
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