高森町災害基金申込書（FAX:0967-62

高森町災害基金申込書　（FAX:0967-62-1174）
（本申込書は、郵送、ファックス、またはメールでお送りください。）
高森町長　様
お申込日：平成　年　月　日
高森町災害基金として、次のとおり寄附を申し込みます。
▼　寄附者情報
フリガナ
ご連絡先
ご氏名
ご住所
〒
―
ご所属
個人　・　団体　・　法人
◎個人情報の取り扱いについて
寄附金の受付及び入金に係る確認・連絡等以外の目的で使用するものではありません。
▼　寄附情報
金額
円
払込取扱票（郵便局専用）を送付いたしますので、
最寄りの郵便局からお振込みください。
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払込取扱票
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銀行振込
肥後銀行　高森支店　（普通）　口座番号　２１２４２
口座名　高森町（タカモリマチ）
※上記寄附者情報にご記載のお名前でお願いいたします。
□
現金書留
＜送付先＞　〒869-1602　阿蘇郡高森町大字高森2168番地
高森町役場　総務課　宛
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自治体窓口
支払
方法
手数料無料
手数料は
ご負担ください
郵送料は
ご負担ください
＜ご納付場所＞
熊本県阿蘇郡高森町大字高森2168番地
高森町役場　総務課　までお越しください。
▼　高森町へご意見・メッセージがございましたらご記入ください。
■高森町災害基金に関するお問い合せ先
高森町役場　総務課
TEL　0967-62-1111 FAX　0967-62-1174
メールアドレス：[email protected]

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