平成 27 年度国際交流助成申請書 平成 27 年 月 日 公益財団法人 吉野石膏美術振興財団 理事長 須藤 永一郎 殿 貴財団の平成 27 年度国際交流助成に、下記の通り申請いたします。 ふ り が な 氏名・名称 住 印 （〒 － ） （〒 － ） 所 連絡先 担当者： Tel: Fax: E-mail: 申請区分 申請額 （募集要項の助成対象区分に従い、該当するものを○で囲んでください） A. B. 海外における展覧会等 国内開催の国際会議・交流活動 事 業 の 名 円 称 （和文） （英文） 開 催 期 間 開 20 年 月 日～20 年 月 日（ 日間） 20 年 月 日～20 年 月 日（ 日間） 20 年 月 日～20 年 月 日（ 日間） 1/3 催 地・会 場 事業計画の概要 活動の目的・意義及び助成を必要とする理由 参加予定国 参加者見込数 共催・協賛・助成 予定を含め、個人・団体の名称と役割をお書き下さい。 収支予算 ※収入の部には、「当財団よりの助成金」に申請金額、その他の収入については、他の団体よりの 寄付・助成・補助金、主催者を含む事業関係者の負担金、入場料・プログラム売上等で見込まれ る収入等、種別に項目を立てて記載すること。 ※支出の部には、会場設営費、旅費・交通費、印刷費、人件費等、種別に項目を立てて記載すること。 （単位：円） 費 目 金 額 費 目 金 額 当財団よりの助成金 上 収 記 支 入 以 出 の 部 外 の の 部 収 入 合 計 円 合 2/3 計 円 個人申請用 ※個人で申請される方は、1、2 ページとこちらの用紙をセットにしてお送り下さい。 ※西暦で記入してください。 性 別 ふりがな 氏 名 生 年 月 日 本名 年 男・女 ふりがな 通称 月 日 （ 才） （芸名） 現 職・ 専門分野 現所属団体 年 経 月 最終学歴・職歴・芸術団体所属歴 歴 主な芸術活動歴・受賞歴など 年 月 主な芸術活動歴 年 月 3/3 主な受賞歴 団体申請用 ※団体で申請される方は、1、2 ページとこちらの用紙をセットにしてお送り下さい。 ※西暦で記入して下さい。 ふ り が な ふ り が な 氏名 団 体 名 代 表 者 役職 団 団体設立年月 体 概 年 月 主務官庁 役員名・ 職員数等 目 要 的 事業内容 公演・展示等の主な実績（過去４年間） 2015 年 2014 年 2013 年 2012 年 3/3
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