第1号様式（第6条関係） 平成 年 月 日 新 宿 区 長 宛 住所 （フリガナ） 氏名 ㊞ （団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名） 電話番号 新宿区高齢者福祉活動基金助成金 交付申請書 新宿区住民等提案型事業助成金 新宿区高齢者福祉活動基金助成金 について、下記の金額を交付されたく申請します。 新宿区住民等提案型事業助成金 記 助成金交付申請額 円 団体の概要書 （ふりがな） 団体・グループ名 団体分類 １ 任意団体 ２ 特定非営利活動法人 ３ その他（ ） 〒 所在地 （ふりがな） 代表者氏名 電話 E-mail （ふりがな） 連絡責任者氏名 電話 活動開始 E-mail 年 月 活動歴 年 か月（平成28年3月末現在） 設立経緯 名 入会条件 会員数（構成員数） 主な活動場所 活動頻度 団体の目的 日常の主な活動内容 ※箇条書きで簡潔に記入 収入（項目） 金額 (円） 収入（項目） 金額 (円） 平成28年度の 予算状況 （概要） 広報関係の有無 過去5年間に受けた 助成金や委託の実績 合 計 合 計 （会報、広報誌等の発行） 有 →年 回発行（発行時期： ） 無 （ホームページの運営） 有 →URL （ ） 無 （記載しきれない場合は別紙を添付してください。） 助成を申請する事業内容 事業名 事業区分 １ 新規取組 ２ 従来活動の発展 ３ 従来活動の継続 事業目的 事業の対象者 参加者及び対象者数等 事業実施地域及び会場 スケジュール （実施期間・回数等） 事業内容 この事業を実施することに より期待される効果 事業の継続性と 今後の展望 この事業に対し 他の助成の有無 （申請中を含む） 有 ・ 無 【有の場合】 申 請 先： 申請（決定）額： 円 助成対象事業費内訳（積算根拠） 費目 予算額（円） 積算根拠（内訳） 参加費・会費 （参加者負担額） 団体の自主資金 収 入 その他 新宿区助成金 申請額と一致 収入合計額 消耗品費 印刷製本費 支 出 施設使用費 （ 助 成 対 象 謝礼 経 費 ） 物品購入費 その他の経費 小計 a 助成対象外事業費 事業費総計 助成対象事業費 a 補助率 b 1回目＝3/4 2回目＝1/2 3回目＝1/4 a × b 千円未満切捨て 申請額 a×b と30万円のいずれか少ない額 見本 助成対象事業費内訳（積算根拠） 費目 収 入 予算額（円） 積算根拠（内訳） 参加費・会費 （参加者負担額） ◯◯◯◯ 会費＠◯◯×◯◯月×◯◯人（会員）＝◯◯ 参加費（会員外）＠◯◯×◯回×◯◯人＝◯◯ 団体の自主資金 ◯◯◯◯ 寄附金 ◯◯円 △△△△ ◯◯円 その他 ◯◯◯◯ 前年度繰越金 ◯◯円 △△△△ ◯◯円 新宿区助成金 200,000 申請額と一致 収入合計額 300,000 消耗品費 色上質紙＠◯◯×◯包＝◯◯ ◯◯◯◯ △△△△＠◯◯×◯＝◯◯ ・・・・・ 印刷製本費 ﾎﾟｽﾀｰ印刷＠◯◯×◯◯枚＝◯◯ ◯◯◯◯ △△△△＠◯◯×◯＝◯◯ ・・・・・ 支 出 施設使用費 （ 助 成 対 象 謝礼 経 費 ） 物品購入費 その他の経費 会場使用料＠◯◯×◯回＝◯◯ ◯◯◯◯ △△△△＠◯◯×◯＝◯◯ ・・・・・ 講師謝礼＠◯◯×◯回＝◯◯ ◯◯◯◯ △△△△＠◯◯×◯＝◯◯ 具体的に記入 ・・・・・ してください。 物品購入費は △△△△＠◯◯×◯＝◯◯ 見積り・カタロ ◯◯◯◯ △△△△＠◯◯×◯＝◯◯ グコピーなど の根拠資料を ・・・・・ 添付してくださ い。 保険料＠◯◯×◯＝◯◯ 賃借料＠◯◯×◯＝◯◯ ◯◯◯◯ △△△△＠◯◯×◯＝◯◯ ・・・・・ 小計 a 267,000 助成対象外事業費 33,000 お茶◯◯円 弁当◯◯円 ・・・・ 事業費総計 300,000 収入合計額と一致 助成対象事業費 a 補助率 b 267,000 ＝小計a 3/4 1回目＝3/4 2回目＝1/2 3回目＝1/4 a × b 200,000 千円未満切捨て 申請額 200,000 a×b と30万円のいずれか少ない額
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