住民票・印鑑登録・戸籍に関する証明交付申請書 あて先 大野城市長 ※申請者の本人確認を行いますので、確認できる書類を提示してください。 Ｎｏ． 窓口に来られた方（申請者） 住 所 番 番地 丁目 大野城市 号 アパート名など 号室 生年月日 （明・大・昭・平／西暦） 男 氏 名 ㊞ 年 月 日生 ・ 女 自署の場合、押印は不要です。 電話番号（ ） － （ふりがな） ※以下の必要な証明書欄に記入してください。住民票コード入りの住民票が必要な場合は窓口に申し出てください どの証明が何通必要ですか？ 必要な人から頼まれて来られた場合は本人からの委任状が必要です。 住民票謄本 抄本の場合、どなたの証明が必要ですか？ 住民票抄本 （世帯の一部） ※窓口に来られた方と同じ場合は「同上」でも結構です。 （世帯全員） （ふりがな） 住 通 通 氏 名 明・大・昭・平／西暦 年 月 日生 本籍・続柄の記載は □必要ない □本籍・続柄が必要 □本籍のみ必要 □続柄のみ必要 民 窓口に来られた方とは別世帯の方の住民票が必要な場合は、下記の欄にご記入ください。↓ 票 住 所 番 番地 丁目 大野城市 号 アパート名など 号室 使用 目的 申請者 との関係 どなたの証明書が必要ですか？ 必要な方の市民カードもしくは印鑑登録証を窓口に提示してください。 カード番号 印 １ 窓口に来られた方の分 カード番号と必要通数を 記入してください 市民カード ／ 登録証 通 鑑 窓口に来られた方以外の印鑑登録証明書が必要な場合は、下記の欄にご記入ください。↓ 登 （ふりがな） カード番号 男 録 通 必要な人 ・ 市民カード ／ 登録証 証 明・大・昭・平／西暦 年 月 日生 の氏名 女 明 ２ 住 所 番 丁目 号 書 番地 大野城市 アパート名など 号室 本籍が大野城市でない方の分はお取り扱いできません。 本 籍 （ふりがな） 大野城市 丁目 籍 住 筆頭者 番地 明・大・昭・平 /西暦 年 月 日生 □窓口に来た人 □筆頭者 に同じ 請求者 氏名 戸 番 生年月日 明・大・昭・平／西暦 所 年 月 日生 請求者と戸籍に記載されている方との関係 １．本人 ２． 配偶者（夫または妻） ３．直系尊属（父母または祖父母など） ４．直系卑属（子または孫など） □委任状 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（ ） ５.その他（ ） 必要な人 戸籍謄本 戸籍抄本 戸籍附票 通 抄本の場合、 どなたの証明が必要ですか？ 請求の理由 通 通 （ふりがな） 名 前 明・大・昭・平／西暦 年 月 日生 □権利行使・義務履行のため □国又は地方公共団体の機関に提出するため □その他（ ） 職 来庁者確認 番号（ 受付 出力 交付 ） 受 員 免 住カ パ 在 特 保 年 付 記 印 入 クレ 通 キャ 社 学 診 会 ） 欄 聞 その他（ 偽り・その他不正な手段により交付を受けたときは、30万円以下の罰金に処せられます。（戸籍法・住民基本台帳法）
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