市 民 協 働 サポート保 険 事 故 報 告 書 報告日：平成 年 月 日 （あて先）金沢市長 報告者 （ ） 住 （ ） 電話番号（ ） 所 市 民 協 働 活 動 中 に、下 記 の事 故 が発 生 しましたので、金 沢 市 市 民 協 働 サポート保 険 の適 用 を受 けたく、報 告 します。 事 故 の種 別 １．傷害事故 事故発生日時 平成 事故発生場所 住所 市民協働活動 名称： 年 ２．損害賠償責任事故 月 午前 日 （いずれかに○印） 時 午後 分頃 施設名 主 催 者 （ 団 体 ）： の名 称 ・代 表 者 の氏 名 、住 所 等 代表者氏名 代表者住所 ） 電話（ ） 負 傷 者 （含 む死 住所（ 亡 者 ）又 は被 害 氏名（ ） 者 の氏 名 等 保護者氏名（未成年のみ） 負傷者等と市民協働活動のかかわり (傷 負傷等の 状 況 病 ） 電話（ 入院通院の別： 況 1 指導者 3 その他[ 性別（男・女） 2 参加者 ] １．入 院 ２．通 ／ ～ ／ 院 （いずれかに○印） 院 名： （ 日程度） 電話（ ） 財物名 （ ） 所在地 （ ） 損害額 円 確定・見込（いずれかに○印） (何 を し て ど う な っ た か を 記 入 ) 事故発生状況 その他 特 記 事 項 金沢市市民局市民協働推進課 TEL FAX (い ず れ か に ○ 印 ) 傷害の部位： 病 状 歳） 名) 治療見込期間： 財物損害の 年齢（ 076－220－2026 076－260－1178 受 付 課 所 印
© Copyright 2024 ExpyDoc
![太陽光申請書[PDF：88KB]](http://s1.expydoc.com/store/data/007786121_1-cac24fb21b8df3b0dc4bc1b938634688-250x500.png)
