委
（代理人） 住
所
氏
名
生年月日
任
状
明・大・昭・平
年
月
日
□ 証明書の申請・受領
私は、上記の者に、次の □ 住民票異動届の申請
の権限を委任します。
□ 印鑑登録関係の申請
証明書の請求
理由（用途）
（住民異動届及び印鑑登録関係の申請の場合は記入不要）
【戸籍・住民票の証明書の申請・受領】
該当するものにチェック
□ 戸籍・除籍・改製原戸籍
□ 戸籍の附票の写し
□ 身分証明書
□ 受理証明書
（届書名：
）
□ 届書記載事項証明書（届書名：
）
□ 住民票の写し・住民票記載事項証明書
□ その他の証明（
）
【住民票異動届の申請】
□ 転入届
□ 転出届（転出証明書の受領）□ 転居届
□ 世帯変更届
【印鑑登録関係の申請】
□ 印鑑登録申請
平成
年
□ 印鑑登録証亡失届
月
（委任者） 住
所
氏
名
生年月日
□ 印鑑登録廃止届
日
印
○
明・大・昭・平
年
月
日
※ 申請人・請求人（届出人）が「委任者」で、役場に頼まれて来る方が「代理人」です。
※ 委任状は委任者本人が自筆により記入し、押印してください。