委 （代理人） 住 所 氏 名 生年月日 任 状 明・大・昭・平 年 月 日 □ 証明書の申請・受領 私は、上記の者に、次の □ 住民票異動届の申請 の権限を委任します。 □ 印鑑登録関係の申請 証明書の請求 理由（用途） （住民異動届及び印鑑登録関係の申請の場合は記入不要） 【戸籍・住民票の証明書の申請・受領】 該当するものにチェック □ 戸籍・除籍・改製原戸籍 □ 戸籍の附票の写し □ 身分証明書 □ 受理証明書 （届書名： ） □ 届書記載事項証明書（届書名： ） □ 住民票の写し・住民票記載事項証明書 □ その他の証明（ ） 【住民票異動届の申請】 □ 転入届 □ 転出届（転出証明書の受領）□ 転居届 □ 世帯変更届 【印鑑登録関係の申請】 □ 印鑑登録申請 平成 年 □ 印鑑登録証亡失届 月 （委任者） 住 所 氏 名 生年月日 □ 印鑑登録廃止届 日 印 ○ 明・大・昭・平 年 月 日 ※ 申請人・請求人（届出人）が「委任者」で、役場に頼まれて来る方が「代理人」です。 ※ 委任状は委任者本人が自筆により記入し、押印してください。
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