委任状

委　任　状
唐津市長
平成
様
年
月
代理人（窓口に来る人）
住　所
氏　名
私は、上記の者を代理人と定め、次の権限を委任します。
1
所得証明書の交付を受けること
2
課税証明書の交付を受けること
3
所得課税証明書の交付を受けること
4
納税証明書の交付を受けること
5
評価証明書の交付を受けること
6
公課証明書の交付を受けること
7
名寄帳の交付を受けること
8
国保税納付額通知書の交付を受けること
9
営業証明書の交付を受けること
10 その他〔
〕
委任者（証明が必要な人）
住　所
（所在地）
フリガナ
氏　名
印
（法人名）
生年月日
明・大・昭・平
年　月　日
電話番号
（昼間連絡先）
※委任者が自筆で記入し、朱肉を使用した印を押してください。
※代理人は、本人確認ができるもの（免許証・パスポート等）をご持参ください。
日　

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