開示等請求委任状 - エクナ株式会社

PMS0107-様式 002-002-140101
平成
年
月
エクナ株式会社御中
開示等請求委任状
私は以下を代理人と定め、下記の件につき、その権限を委任します。
１．エクナ株式会社が保有する私の個人情報について、下記の請求に関すること。
※該当するものにチェックをつけてください。
（１）開示請求
（
）
（２）訂正等の請求
（
）
（３）利用停止等の請求
（
）
（４）利用目的の通知請求（
）
代理人氏名
印
代理人住所（〒
－
）
代理人電話番号
（
）
－
代理人と委任者との関係
氏名
住所（〒
印
－
）
電話番号
（
）
－
日

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