参考様式
委
任
状
東京都知事 殿
＜代理人＞
代 理 人 住 所
代理人氏名・印
代理人電話番号
（
）
上記の者を代理人とし、
「東京都正規雇用等転換促進助成金」の支給申請書類の提出に関
する手続きの権限を委任します。ただし、委任事項に対する貴局からの問い合わせについ
て、誠実に対応することを誓約いたします。
平成
年
月
日
＜委任者＞
事業主の所在地
事業主の名称
代表者役職・氏 名・ 印
電 話 番 号
（
）