別紙〈参考〉 委 任 状 平成 年 月 日 （代 理 人）※納付者 所 在 地 名 〒 称 代 表 者 職・氏名 担 当 者 連 絡 先 私は、表参道・新潟館ネスパス展示・交流スペースの使用料の納付につき、 上記の者を代理人と定め、その権限を委任します。 （委 任 者）※使用申込者 所 在 地 名 〒 称 代 表 者 職・氏名 担 当 者 連 絡 先 印 ○
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