申 告 書 請求者本人氏名 請求者本人住所 私は、上記請求者本人の法定代理人として、下記の件につき、その権限を行 使いたしますので届けます。 モデーアジャパン合同会社が保有する請求者本人 求に関すること。 の下記の請 請求の種類 ① 開示請求 ② 訂正請求 ③ 追加請求 ④ 削除請求 ⑤ 利用停止請求 ⑥ 消去請求 ⑦ 第三者提供の利用停止請求 回答書送付先 ① 代理人住所 ② 請求者本人住所 上記で該当するものを『 ○ 』で囲んでください。 モデーアジャパン合同会社 宛 年 月 日 住所 氏名 ㊞ 請求者本人との関係（該当するものを『 ○ 』で囲んでください） ○ 未成年者の法定代理人 ○ 成年被後見人の法定代理人（成年後見人） 請求者本人の状況（該当するものを『 ○ 』で囲んでください） ○ 未成年者 ○ 成年被後見人 ご提出いただく法定代理権があることを証明する書類 （該当するものを『 ○ 』で囲んでください） ○ 本人の戸籍抄本 ○ 後見登記の登記事項証明書 ○ 保佐登記の登記事項証明書 ○ 補助登記の登記事項証明書
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