委 任 状 （代理人選任届） 代理人氏名 代理人住所 生 年 月 日 年 月 日生 私は、上記のものを代理人に選任し、下記の件につき、その権限を委任した ので届けます。 モデーアジャパン合同会社が保有する私 ること。 請求の種類 ① 開示請求 ② ⑤ 利用停止請求 回答書送付先 ① 代理人住所 訂正請求 ③ ⑥ 消去請求 ② の下記の請求に関す 追加請求 ④ 削除請求 ⑦ 第三者提供の利用停止請求 請求者本人住所 上記で該当するものを『 ○ 』で囲んでください。 モデーアジャパン合同会社 宛 年 月 日 住所 氏名 ㊞ ※ 「個人情報開示等請求書」及び本人確認のための提出書類とともに本委任 状(代理人選任届)、を提出願います。
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