武蔵野美術大学 教務チーム
証明書係 ご担当者様
委任状
私は、証明書の発行・受領を以下の者に委任します。
代理人氏名：
申請者との関係：
代理人住所： 〒
代理人電話番号：
平成
年
月
日
申請者自署：
㊞
申請者電話番号：
※代理人の方は、申請者の確認書類のコピー（運転免許証・健康保険証・パスポート等）と
代理人の確認書類をご持参（郵送の場合にはコピーを同封）ください。