委
任
状
平成
年
月
蓮田市長 様
代理人住所
代理人氏名
上記の者を私の代理人と定め、下記の権限を委任します。
記
□軽自動車(蓮田市
□軽自動車(車台番号
)の廃車
)の登録
□その他(
)
に関する一切の業務
本人住所
本人氏名
印
日