道路自費工事等施行承認申請書 平成 年 月 日 （あて先）厚 木 市 長 申請者 住 所 （所在地） 氏 名 （名称及び代表者名） 次のとおり道路自費工事等施行の承認について申請します。 1. 場所・路線名 厚木市 2. 工事の目的 3. 工事の期間 4. 添 付 書 類 番地先・市道 平成 平成 年 年 月 月 □ 案内図 □公図の写し □平面図 （施行部所有者記入） − 号線 □構造図 □同意書 日から 日まで □断面図 □現況写真 □特定開発事業承認書の写し □ 5. 施工業者名 6. 代理人連絡先 上記について、承認してよろしいか。 課 長 係 長 係 員 合 道路維持課長 道路維持係長 施設維持係長 公印使用承認 厚木市指令(道管)第 起案 平成 ・ 決裁 平成 ・ 完結 平成 ・ 備 考 受領日 号 ・ ・ ・ 受領者 議
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