委任状 - 横芝光町

委　任　状
代　理　人
住所
氏名
㊞
連絡先
私は、上記の者を、私の代理人と定め下記権限を委任します。
記
委任内容（具体的に記入してください。）
平成　年　月　日
委　任　者
住
所
氏
名
㊞
※委任状は委任する本人が記入してください。
記載例
委　任　状
代　理　人
住所
千葉県山武郡
横芝光町宮川１１９０２
氏名
連絡先
横芝　光太郎横
芝
0479‐82‐1211
私は、上記の者を、私の代理人と定め下記権限を委任します。
記
委任内容（具体的に記入してください。）
世帯全員の住民票（続柄、本籍入り）
平成○○年○○月○○日
委　任　者
住
所千葉県山武郡横芝光町
宮川１１９０７－２
氏
名横芝　光子
横㊞
芝
※委任状は委任する本人が記入してください。
㊞

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