委 任 状 平成 岩泉町長 伊 達 勝 身 殿 委任者 住 年 月 日 所 (たのんだ人) 氏 名 私は、次の者に下記に係る一切の権限を委任します。 受任者 住 所 氏 名 委任内容 ・被災届出証明申請手続き（証明書受領）について ㊞
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