被保険者 出産育児一時金 差額申請書 健康保険 家 族 年 被保険者証の記号・番号 被 保 険 者 等 が 記 入 す る と こ ろ 生 昭和 月 年 月 日 日 月 日 平成 被 保 険 者 等 （ 申 請 者 ） の 氏 名 （フリガナ） 事業所の名称 ㊞ 事業所の所在地 （フリガナ） 被 保 険 者 等 郵便 （ 申 請 者 ） 番号 の 住 所 ー 電話 出 産 した 人 の 氏 名 年 産科医療補償制度 支 給 総 額 対象 ４２０，０００円 月 （ 出産した年月日 出産した人の生年月日 昭和 平成 支 給 額 の 欄 年 日 年 月 ） 出生児数 死産児数 日 平成 医療機関等代理受取額 差額支給額 円 円 任意継続者及び資格喪失者の方で振込を希望する場合に記入してください。 （フリガナ） 支 払 金 融 機 関 の 欄 銀行以外の場合は○を記入 金 融 機 関 預 金 種 普通 目 銀 行 （フリガナ） 支 店 信金 信組 農協 その他 出張所 （フリガナ） 口座名義 口座番号 当座 その他 給付金に関する受領を代理人に委任する場合に記入してください。 金 額 の 受 領 を 委 任 す る と き に 記 入 ⑳ 本申請に基づく給付金の受領を下記の者に委任します。 被 保 険 者 平成 年 月 日 （ 申 請 者 ） 氏 名 委任された者の 事業所名 ㊞ 住 所 委任者と代理人との関係 氏名・印 ㊞ 上記金額正に受領いたしました。 住 所 氏 名 平 成 年 月 日 ㊞ ※訂正をする場合、訂正印として申請印と同じ印を押印してください。 受 付 日 付 印 ※ 添付書類 ・直接払制度合意書のコピー ・出産に要した費用の領収書のコピー 名 古 屋 木 材 健 康 保 険 組 合
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