医療機関（薬局）コード
＜記載例＞
保　険　医　療　機　関　指　定　辞　退　申　出　書
保　険　薬　局 ○○○○○○○
【指定通知書】に記載されてい
る７桁のコードを記入してくださ
い。
（フリガナ）
トウホクコウセイキョクビョウイン
名　称
東北厚生局病院
病 院　・　診 療 所　・　薬 局
TEL (○○○)○○○-○○○○
FAX (△△△)△△△-△△△△
〒980-○○○○
所　在　地
辞退の理由を簡潔に
記入してください。
宮城県仙台市青葉区○○○○○
辞退予定年月日及び辞退の事由
平成○○年○○月○○日
辞退の事由
○○○○のため
この申出書の申出日の翌日から１ヶ月以上
経過した日を記入してください。
上記のとおり申し出ます。
開設者の氏名及び住所 （法人の場合は、名称(フリガナ)、代表者の職氏名(フリガナ)及び主たる事務所の所在地）
平成○○年○○月○○日
（　住　所　）
提出日を記入してください。
東北厚生局長　殿
（　氏　名　）
法人の場合は法人印、個人の場
合は認印を押印してください。
〒　-
保険医療機関・保険薬局の開設者名及び住所
TEL
(　)　-
FAX
印
(　)　-
添付書類 ・不要（辞退日後に保険医療機関または保険薬局の指定通知書の原本（紛失の場合は紛失届）を送付して下さい。）
担当者名
TEL
○○　○○
（○○○）○○○－○○○○

＜記載例＞

＜記載例＞

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PDF：91KB

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