○○○○○○○
医療機関（薬局）コード
【指定通知書】に記載されてい
る７桁のコードを記入してくださ
い。
保　険　医　療　機　関　指定通知書再交付申請書
保　険　薬　局 （フリガナ）
トウホクコウセイキョクビョウイン
名　称
東北厚生局病院
病 院　・　診 療 所　・　薬 局
＜記載例＞
TEL (○○○)○○○-○○○○
FAX (△△△)△△△-△△△△
〒980-○○○○
所　在　地
再　交　付　申　請　の　理　由
宮城県仙台市青葉区○○○○○
紛　失　・　き　損
該当する方を、○で囲んでください。
なお、き損の場合は、き損した指定通知書
を添付してください。
※　き損の場合は、き損した保険医療機関または保険薬局の指定通知書を添付すること。
上記のとおり申請します。
平成○○年○○月○○日
開設者の氏名及び住所 （法人の場合は、名称(フリガナ)、代表者の職氏名(フリガナ)及び主たる事務所の所在地）
（　住　所　）
提出日を記入してください。
東北厚生局長　殿
法人の場合は法人印、個人の場
合は認印を押印してください。
〒　-
（　氏　名　）
保険医療機関・保険薬局の開設者名及び住所
TEL
(　)　-
FAX
印
(　)　-
添付書類　・き損した保険医療機関・保険薬局指定通知書（き損の場合のみ提出してください。）
担当者名
TEL
○○　○○
（○○○）○○○－○○○○

＜記載例＞

＜記載例＞

PDF：59KB

PDF：91KB

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＜記載例＞

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