お名前( ) ( 集団生活 なし あり( 身長 )才( )ヵ月 )保育園・幼稚園・小学校・中学校 ㌢ 体重 ㌔ 来院時の体温( )度 ◎本日の受診の目的はなんですか?(※必ず書いてください) 食欲は? 水分は? 機嫌は? いつもどおり食べる いつもどおり飲む 良い いつもの半分ぐらい いつもの半分ぐらい まあまあ ほとんど食べない ほとんど飲まない 悪い 症状のあるものにチェックを入れ、いつからか記入してください。 □ 痛み 月 日 どこが? ( ) □ 咳 月 日 どんな咳？ □ 鼻汁 月 日 □ 便秘 月 日 □ 下痢 月 日 回数は?( 回/日) 水様 どろどろ 軟便 (色 □ 嘔吐 月 日 回数は?( 回) 最後に吐いたのは( □ 発疹 月 日 どこに? ( ( 乾いた・痰からみ・クループ様 ) ※薬を処方されていますか？ いいえ はい→(どこで? ) いいえ はい→(なにを? ) ご希望の薬の形状は? 水薬 粉薬 薬のアレルギーは? なし あり( 錠剤 坐薬 ) ヒブワクチン、肺炎球菌ワクチンは接種されましたか? 40 39 38 37 36 なし / 朝 昼 あり ) ) 他の病院で診察を受けられましたか? 体温 時頃) ) かゆみは? ( なし その他の症状( 発熱は? ) 朝 肺炎球菌済み あり(下記の表に記入してください) / 夜 ヒブ済み 昼 / 夜 朝 昼 / 夜 朝 昼 / 夜 朝 昼 / 夜 朝 昼 / 夜 朝 昼 夜
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