大腸肛門外来 ＜問診表＞
氏 名
生年月日
今の症状あるいは該当項目の数字のすべてに○をつけ、（）には数字を寵
載してください（重複認識は可能です）
痛み
l がまんできない
2 がまんできるが痛い
5 億をする最中に痛む
6 億をした直後に痛い
3 軽い
7 いっも痛い
4“痛くはない
8 時々痛い
てて
い つし
黒いじ着で
5 色はまっ赤、
赤黒混付後
4 血は出ない
諾緋俳帥
1 ほとばしる
2 ポタポタ落ちる
3 頴につく軽度．
6 7 8 9 的
出血
脱肛
l いつも出て入れにくい
2 指で入れれば治まる
3 出ても自然に入る、
4 出たことはない
5 排便時に出る
6 排便時以外にも曲る
7 肛門全局に出る
8 肛門の一部に出る
ヽ
LV
く るる
l 全局に腫れている・
2“一部が腫れている
3 腫れてはいない
にいあれ
腫れ
出納がも
がが癖が
4 億が硬い
5 6 ︹ 1 8
l“回数は、（）日に（）図
2 排便時間は、（）分ぐらい
3 便秘がある
便便下便
便通
分泌物．
1膿（うみ）が出る
2 血膿が出る
3 粘液がでる
このような症状はいつからですか その他の症状など書いてください
1 （）目前から
2 1週間前から
3 1ケ月前から
4 それ以前前から

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