☆耳原鳳クリニック小児科 一般問診票 氏名（ 身長（ ） cm) 体重（ 2016.2～ 才 ㎏） 現在の体温( ℃） ◎本日の受診の目的はなんでしょうか? ある症状について ☑ □熱 ／ □咳 ／ □ 鼻水 ／ □ 発疹 ／ □ 痛み ／ □ 嘔吐 ／ を入れ、いつからか記入してください。 から から 乾いた ・ 痰絡み ・ ぜいぜい から □ 鼻づまり ／ から から (部位： かゆみ： から (部位： から 回 最終の嘔吐時間 □ 下痢 □ 食欲 最終便 から 水 ・ どろどろ ・ 軟便 ・ 低下 ） 水分 （ 飲める どの程度 ／ （ あり ◎集団生活 （ 保 ・ 幼 ・ ◎定期内服 ・ 他医院の薬 （ なし 小 ・ ) ) ： 回数 回／日 ・ 飲めない ） 中） 流行： ・ あり /名前 ◎希望の薬 熱さまし（ 座薬 ・ のみ薬 ） ） ◎希望医師（なし・あり→ Ｄｒ） ◎希望の検査 ｲﾝﾌﾙ・溶連菌・ｱﾃﾞﾉ・ＲＳ・尿・便・ﾚﾝﾄｹﾞﾝ・血液・その他 ※ただし、ご希望にそえない場合や当日できない検査もあります。 ◎一旦席を外される方は… 携帯 戻る時間 分位 ★★★必ずご記入ください★★★ 今日までの体温の変化を下に で示してください。 体温 40 39 38 37.5 37 36 ／ 朝 昼 ／ 夜 朝 昼 ／ 夜 朝 昼 ／ 夜 朝 昼 ／ 夜 朝 昼 夜
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