給与支払報告 特 別 徴 収 にかかる給与所得者異動届出書 １ 現年度 ２ 新年度 ３ 両年度 ※市処理欄 特別徴収義務者 指 定 番 号 − 個 人 番 号 名 称 代表者の 職氏名印 連絡者の 氏名並びに 電話番号 印 給 与 所 得 者 （ア） （イ） （ウ） 異 動 特別徴収税額 （年 税 額） 徴 収 済 額 未徴収税額 （ア）−（イ） 年 月 日 フリガナ 氏 名 （１月１日現在の住所…必ず記入願います。） 円 旧住所 月分から 月分まで 月分から 月分まで 円 円 （給与の支払を受けなくなった後の住所） 氏名 電話 蕨市長あて 郵便番号 所 在 地 （ 係） （ ） 異 動 の 事 由 控除社会保険料額 円 （○で囲んでください） 1．退 職 2．転 勤 3．休 職 4．長 欠 5．死 亡 6．会社解散 7．住所誤報 8．そ の 他 年 月 日 現住所 退職年の１月１日から 退職時までの給与支払額 円 ◎異動後の未徴収税額（ウ）の徴収方法をＡＢＣから選択し○で囲んでください。 Ｃは、新勤務先の給与支払者が記入する欄です。 Ａ．普通徴収 Ｂ．一括徴収 （ウ）の額を本人が支払う。 （ウ）の額を特別徴収義務者が給与等から一括で徴収する。 一括徴収した額は、 一括徴収できない理由を○で囲んでください。 １．異動の日が6月1日から12月31日ま での間で本人からの申し出がないため。 ２．異動の日が1月1日から4月30日ま での間で未徴収税額を超える給与又は 退職手当等の支払いがないため。 ３．その他 理由（ ） 徴収 徴収予定額 （ウ） の金額 異動者印 納税者の負担を軽減するため、１月１日∼４月30日 までに退職した場合は、一括徴収することが義務付け られています。 なお、６月１日∼12月31日までの退職等については、 できるかぎり一括徴収されるようお願いいたします。 月割 額 円を 月分から徴収し納入する。 特別徴収義務者 指 定 番 号 新規 ←新規事業所の場合は○で囲んでください。 郵便番号 円 確 認 氏名 続柄 年 月 日 月分（ 月 日納期限） で納入する。 入 力 死亡退職の場合は記入してください。 相続人代表者の住所 予定 徴収予定日 Ｃ．特別徴収継続 （ウ）の額を新特別徴収義務者が給与から徴収する。 所 在 地 ︵特別徴収義務者︶ 給 与 支 払 者 蕨市役所より本人宛に納税通知書をお 送りしますので、旧住所欄とあわせて現住所 欄も必ず記入してください。 ※市処理欄 １ ﹁特別徴収義務者指定番号﹂ 、﹁個人番号﹂の欄には、特別徴収税額通知書に記載された番号をそれぞれ記入してください。 ３ ※印の欄は記入する必要はありません。 転勤、再就職等により引き続き特別徴収を行う場合には、前勤務先で上段の事項を記入し、新勤務先に送付してください。 ２ 新勤務先では下段︵Ｃ．特別徴収継続︶の事項を記入の上、当市に提出してください。 平成 年 月 日 ︵特別徴収義務者︶ 給 与 支 払 者 ◎異動があった場合は、すみやかに提出してください。 − フリガナ 名 称 代表者の 職氏名印 連 絡 者 の 係 名 氏名並びに 電 話 番 号 電話番号 印 氏 名 （ ） 新規の場合 納 入 書 要 ・ 不要
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