初めて受診される患者さんへ下記をご記入あるいは○印を付けて頂き、受付までお持ちください。ふりがな生年月日平成氏名男・女年齢〒年月日歳か月 ― 住所体重電話（自宅） ― ― （携帯） ― ― Kg （優先自宅・携帯） E-mail 【お母さん、お父さんへのご質問】・アレルギーの方（喘息、アトピー、花粉症など）はいらっしゃいますか？はい（父母）いいえ・てんかん、心臓病(不整脈等)、腎臓病、血液疾患、結核、肝臓病、遺伝性疾患の方はいらっしゃいますか？はい（父母）・喫煙者はいらっしゃいますか？はい（家の中・家の外）・ペットは飼っていますか？はい（いいえいいえ）いいえ【発育歴】・出生週数週日・出生時体重ｇ・出生時の異常あり（）なし・発達・発育の異常あり（）なし【既往歴】今までにかかった病気に○をしてください突発性発疹水痘おたふくかぜ百日咳肺炎・気管支炎麻疹風疹ＲＳウイルスりんご病熱性けいれん（歳か月）てんかん自家中毒じんましん（原因）喘息（喘息の気があると言われた）食物アレルギー（原因）アトピー性皮膚炎アナフィラキシー（原因）乾燥肌花粉症先天性心疾患不整脈心雑音川崎病（歳か月冠動脈障害なしあり）他院受診中又は転院の方院名入院・手術歴なしあり（歳か月病名）【予防接種】接種済のものに○をしてください（中学生以上の方は記入不要です）ヒブ 1 回・2 回・3 回・追加ポリオ 1 回・2 回・3 回・追加ＢＣＧ 1回肺炎球菌 1 回・2 回・3 回・追加 3 種混合 1 回・2 回・3 回・追加ＭＲ(麻疹・風疹) 1 期・2 期 4 種混合 1 回・2 回・3 回・追加日本脳炎 1 回・2 回・追加・2 期水痘 1 回・2 回Ｂ型肝炎 1 回・2 回・3 回ロタ 1 回・2 回・（3 回）おたふくかぜ 1 回・2 回【薬やワクチンのアレルギー】今までに内服薬や注射をした時に異常な症状（蕁麻疹や嘔吐など）がでたことはありますか？苦手な薬（苦くて飲めない、貼付薬やアルコールでかぶれる等）はありますか？なしあり（原因ご回答、誠にありがとうございました。受付にお渡しください。）