新都心ホームケアクリニック初診問診票記入日性別ふりがなお名前ご連絡先年日生年月日男性大正・昭和女性平成〒月年月日年齢歳電話番号；ご職業 E-mail：以下の項目について、○で囲むもしくはご記入下さい。 □ 受診希望科（内科緩和ケア内科外科腫瘍内科がん心療内科その他；） □ 本日はどうなさいましたか。・具体的な症状はどのようなものですか？風邪気味の方、熱のある方などは、受付に申し出てください。・その症状はいつ頃から始まっていますか？（自宅・クリニック）・ ℃ ・上記の症状で他の病院を受診されましたか？・・その他に気になることはありますか？・ □ 今まで大きな病気・外傷あるいは現在治療中の病気がありますか？  なし・あり → どんな病気･けがでしたか？   いつ頃（約  現在治療中：ヶ月前／約年前）（医療機関） □ 現在飲まれているお薬はありますか？  なし・あり →どんなお薬ですか？   □ 今までアレルギー・特異体質といわれたことがありますか？  なし・あり（薬：食品：その他 □ たばこ：吸わない・過去に吸っていた・現在も吸っている： □ 酒：飲まない・飲む：毎日・週（ □ 妊娠している可能性：あり・なし）回・機会飲酒）本／日（ (種類：授乳中：はい・いいえ飲酒：～歳） ) 問診票２(追加用) □ 現在の体調や症状について、もう少し詳細にお伺いします。  身長ｃｍ体重㎏ BMI (w/h2)  最近 6 ヶ月の間で、体重が（）㎏増えた・減った・変わらない病気になる前の体重㎏  通常時の血圧はどれくらいですか？（～／～ mmhg） □ 日常生活の範囲について（該当するものにチェック☑をしてください） □ 特に支障はない □ 日中でも時々横になる □ 軽い労働をしている □ 家の中なら自由に動ける □ 短時間なら外出が出来る □ 日中はほとんど横にならない □ □ 1 日の半分位は横になっているトイレ以外は寝ている □ 次の病気と言われたことがありますか？（該当するものにチェック☑をしてください） □ 胃潰瘍 □ 糖尿病 □ 肝臓病 □ 腎臓病 □ 心臓病 □ 喘息 □ 結核 □ 血液疾患 □ 網膜症 □ 神経症 □ リウマチ □ 甲状腺 □ 膠原病 □ 老人性痴呆 □ 脳卒中 □ その他（） □ 輸血をされたことがありますか？ □ いいえ・ □ はい ⇒ （いつ？年） □ 家族や血縁の方に次のような病気があれば（）内に続柄をご記入ください □ がんや悪性の病気（誰が：何の：（誰が：何の： □ 高血圧（）糖尿病（）肝炎（ □ 心臓病（）喘息（）脳卒中（ □ その他（） □ 現在、飲み薬や注射・点滴の治療を定期的に受けられていますか？ □ いいえ・ □ はい薬名（） □ わからない □ その他にクリニックに伝えておきたいことはあれば、下記に記入してください。））））