毛里田保育園一時保育入所児童健康状態調査票＊入所申し込み児童の生育経過や健康状態について記載してください。記載者健康状態印（保護者）調査日ふりがな入園児童生年月日年月 NO 年日月性別日男女 ◆ 妊娠から乳児期（１３ヶ月）までの生育経過について１）妊娠中、何か異常がありましたかはい（）いいえ２）分娩時、何か異常がありましたかはい（）いいえ３）新生児の時、何か異常がありましたかはい（）いいえ４）出生時の状況身長㎝体重ｇ５）哺乳状況母乳栄養・人口栄養・混合栄養６）ハイハイをしましたかはい・ほんの少しだけ・いいえ７）ひとり歩きをしたのはいつ頃ですかヶ月頃８）単語を話したのはいつ頃ですか（ママ・わんわん・・・）ヶ月頃 ◆ 現在の生育状況について９）朝は何時頃起きますか時分頃一人で起きる・起こされる 10）食習慣について朝食時分夕食時分きちんと食べる・食べたり食べなかったりする・食が細い好きなもの（）嫌いなもの（）アレルギー 11）排便について規則的（ 12）午睡はしますかはい（ 13）就寝時間ある（時頃）・不規則）・いいえ時 14）テレビの視聴時間一日）・ない分一人で寝る・添寝する時間位特別好きな番組（ 15）情緒について）強情・泣き虫・神経質・やさしい・明朗・活発・気が弱い素直・潔癖・すねる・その他（） 16）既往症はしか・みずぼうそう・風疹・百日咳・おたふくかぜ・その他 17）受けた予防接種はしか・みずぼうそう・三種混合・ポリオ・日本脳炎・おたふくかぜ・その他（） 18）遊びについて・いつ・どこで・だれと・何をしていることが多いですか（） 19）保育園に気をつけてほしいこと、育児で心配なこと（ ◆健康状態について健康（）・弱健康上特記すべき状態又は注意事項）