さくらキッズクリニック
はじめて受診される方の問診票
体温
℃
ふりがな
お名前
男
お名前をお呼びしてもよろしいですか？
生年月日
昭和
ご住所
〒
平成
年
お電話番号
（
(
月
（
）人兄弟姉妹の
日
はい
（
いいえ
歳
か月）
）
学校・幼稚園・保育所 （
体重
)番目
女
）
（
）ｋｇ
保険証 受給者証のコピーをとらせて頂いてよろしいですか？
はい
いいえ
★いつからどんな症状がありますか？
（
）
★以下のことをお分かりになる範囲でご記入ください。不明な項目は空欄で構いません。
1)
アレルギーはありますか？
なし
薬剤（
）
その他（
2)
・ あり（
）
出生・発育
）
在胎週数：
日
出生時体重：
g
）
正常
異常（
）
お子様が今までにかかった病気に○をつけてください
突発性発疹症
中耳炎 水ぼうそう
おたふくかぜ
熱性けいれん
喘息
じんましん その他（
ご家族の病気について当てはまるものに○をつけてください
花粉症
7)
週
あり（
今までの発達や発育はどうでしたか？
6)
最近飲んでいた薬はありますか？
・ あり（
出生時の仮死その他の異常： なし
5)
）
）
今飲んでいるお薬はありますか？
なし
4)
食物（
体に合わない薬はありますか？今までに注射や内服薬など薬の副作用がでたことはありますか？
なし
3)
あり
喘息
けいれん
結核
アレルギー（
その他相談したいことがあればお書きください。
）
その他（
）
）

岡﨑こどもクリニック 患者登録票・問診票 （No. ）

保護者からの病状カード(利用 1 日目のみ記入)

はじめて受診される患者さまへ 記入日 H 年 月 日 ID お名前 男・女 生年

問診表はこちらからダウンロードできます

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登録申請書別紙（はやしクリニック病児保育室）（PDF・97KB）

初診問診票（中学生までの方） かえでこどもクリニック 行き FAX 0422

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初めて受診される患者さんへ

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