No. 記入者：　本人　・　父　・　母　・　その他（　）記入日：　年　月　日ふりがな身長：（　）ｃｍ　・　わからない氏　名体重：（　）ｋｇ　・　わからない男　・　女生年月日明治　・　大正　・　昭和　・　平成年　月　日（　）歳職業最終学歴〒　－ご住所連絡先ご自宅携帯［本人・父・母・その他（　）］クリニックの名前を出してお電話してもよろしいですか？（　はい　・　いいえ　） ①今回どのようなことでお困りでしょうか。　それはいつ頃からですか。 ②これまで、医療（精神科・診療以下等）・相談機関で相談されたことはありますか：　はい　・　いいえはい。とお答えの方は医療機関名、期間をご記入ください医　療　機　関　名 S H 年　月（　）歳～　年　月（　）歳 S H S 年　月（　）歳～　年　月（　）歳 S H 入院回数期　間 S H 入院通院入院通院 H 入院 S 年　月（　）歳～　年　月（　）歳通院 H 回 ③どなたが受診を希望されましたか。もしくは受診を勧められましたか。本人　・　父　・　母　・　祖父　・　祖母　・　子供　・　きょうだい　・　その他（　）池袋櫻心療所　1／2 ④ご家族についてお伺いします。両親・兄弟続柄年齢職業父歳母健康状態同居有無同居・別居・死去歳同居・別居・死去歳同居・別居・死去歳同居・別居・死去配偶者・子ども続柄年齢職業健康状態歳同居有無同居・別居・死去歳同居・別居・死去歳同居・別居・死去歳同居・別居・死去 ⑤子どもの頃のことについてお伺いします。あてはまるところに○をつけてください不登校になった時期がありますか：　ない　・　ある（時期：期間）虐待を受けたことがありますか：　ない　・　ある（時期：内容） ⑥ご自身の性格や特徴についてお伺います。あてはまるものに○をつけてください　（複数回答可）愛想が良い　・　頑固　・　きまじめ　・　要領が良い　・　要領が悪い　・　無頓着　・　控えめ人づきあいが好き　・　人づきあいが苦手　・　完璧主義　・　粘り強い　・頑張り屋　・　飽きっぽい疑い深い　・　心配性　・　気が弱い　・　規則を守る　・　他人に関心がない　・　こだわりが強い短気　・　神経質　・　すぐにかっとなる　・　忘れ物が多い　・マイペース　・　友達があまりいない　穏やか　・　おおらか　・　緊張しやすい　・　無口どちらかというと不注意　・　場の空気が読めない　・　他人の気持ちがわからない ⑦薬や食べ物のアレルギーはありますか：　ない　・　ある（薬品・食物名：症状：） ⑧現在の健康状態についてお伺いします。睡眠：　よい　・　悪い　（寝付きが悪い　・　夜中に何度も目が覚める　・　早朝に目が覚める）食欲；　ある　・　ない喫煙：　吸う　・　吸わない　・　やめた　常用薬：　ない　・　ある（　）飲酒：　飲まない　・　飲む　（毎日　・　週に　回　・　月に　回） ⑨これまでに経験した病気についてお伺いします。（複数回答可）大きなけが・病気（　）　・　熱性けいれんやひきつけ　・　頭を強くうつ　・　気を失う持病：　ない　・　ある　（　） ⑩女性の方にのみお伺いします。○をつけてください。月経：　順調　・　不順　（いつ頃から　）　・　ない　・　妊娠中　・　授乳中ありがとうございました。　ご記入頂いた患者様の個人情報につきましては慎重に管理致します。池袋櫻心療所　2／2