FAX送信票 (FAX 番号:0985-26-7336) 別紙2 <送信先> 宮崎県福祉保健部 健康増進課感染症対策室 感染症対策担当 FAX 0985-26-7336/TEL 0985-44-2620 送信日:平成28年 氏名: 所属: 月 日 研修会の講義、グループ編成時に活用させていただく ため、個人名が特定されることはありません。 肝炎医療コーディネーター活動状況報告 (肝炎医療コーディネーター養成研修を受講されて以降のことについてお答えください。) 1 あなたの所属について該当する項目に○をつけてください。 肝疾患診療連携拠点病院( ) 肝疾患専門医療機関 ( ) 肝疾患協力医療機関 ( 肝疾患専門医療機関・肝疾患協力医療機関以外の医療機関 ( 保健所 職域 ( ( ) ) 市町村 ( ) ) ) 2 あなたは肝炎医療コーディネーターとして、今まで、肝炎の患者さんに関わったことがあ りますか。 ある( ) 質問3に移動してください。 ない( ) 質問5に移動してください。 3 あなたが今まで肝炎医療コーディネーターとして、関わった患者さんはどのような人です か。該当する項目に○をつけてください。(複数回答可) ・住民検診等で肝炎ウイルス検査陽性になった方 ( ) ・ウイルス性肝炎で陽性になり、初回精密検査を受診した方( ) ・ウイルス性肝炎で治療中の方 ( ) ・ウイルス性肝炎の治療終了後、定期検査をしている方 ( ) ・その他( ) 4 3で回答した方へ実践した関わりについて該当する項目に○をつけてください。 (複数回答可) ・結果や病態等に関する説明を行った ( ・拠点病院や専門医療機関(自施設におけるフォローも含む)へつないだ ( ・治療継続等を支援するための定期的なフォロー(電話や訪問等による)を行った( ・その他 ) ) ) 5 あなたが肝炎医療コーディネーターとして所属する施設において今後取り組みたいことが あれば教えてください。 6 今後事例検討を行うことになった場合、事例提供に御協力いただけますか。 はい ( ) いいえ( ) 御協力いただきありがとうございました。
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