「今だけスマ」にて会員登録された方のみご使用できます

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スマパワーアップグレード・パワーリピート注文書
FAX再送信　FAX送信先: （03）4570−0349
エクスフューズ・サポートセンター　TEL 050−5835−0567 www.exfuze.jp
FAXを再送信される場合は二重注文にならないよう、かならず右上のボックスに
以下のすべての選択欄において選択される箇所に
登録者記入欄
※本注文書はFAXで受付けています。郵送の必要はありません。
P 印をしてください。
P 印をご記入いただき、必要事項を記載の後、FAXにてご注文ください。振込の場合は明細書のコピーも一緒にFAXしてください。
仮ナンバーIDまたは会員ID
● 登録者氏名　※記入必須
（フリガナ）
（フリガナ）
<姓>
<名>
● 配送先住所　※記入必須
登録配達先住所と同じ（同じ場合は記入の必要はありません）
（フリガナ）
〒
都　道
府　県
携帯（０
０）
－
● ご注文内容
スマパワーアップグレード（1回だけの購入）を注文する
下記の注文日指定方法に P 印と必要事項をご記入ください
即日注文希望
月　日注文希望
スマパワーアップグレード
※1ヵ月後までご指定が可能です。土日祝日以外でご指定ください。
内容
PV
・グリーンスマカフェ2本・ケリー会参加資格
・特製ピンバッジ
・パワーリピート購入資格
会員価格（税込）
500
55000円
数量
合計額
1
55,000円
・PUGカード
・新規登録者様は初回注文と同時にスマパワーアップグレードの注文が可能となります。
スマパワーリピート（毎月定期購入）を注文する
下記の開始日指定方法に P 印と必要事項をご記入ください
スマパワーアップグレード購入翌月同日より開始希望
翌月　日より開始希望
スマパワーリピート
内容
PV
会員価格（税込）
グリーンスマカフェ 5本（11回限定)
200
40,000円
数量
1
合計額
40,000円
・　スマパワーリピートをご希望の場合、スマパワーアップグレードをお申し込みいただく必要がございます。
・　スマパワーリピートは毎月同じ日に自動的に発注される注文です。
・　スマパワーリピートをご希望の場合、会員登録申請書の原本と身分証明書写しの提出後の発注となります。ご注意ください。
・　スマパワーリピートはオートシップ11回分となります。12回目以降は通常価格、リピートスマ4本（月額40,000円）に切り替わりますのでご注意ください。
・　途中でスマパワーリピートを停止され、再びオートシップ注文を開始する場合はリピートスマ4本（月額40,000円）の注文となります。
・　グリーンスマカフェのお届けは2本ずつのお届けになり、それぞれ別の日に届くことがあります。
● お支払方法
(選択される支払方法のボックスに P 印を記入し、必要事項をご記入ください。)
会員登録申請書に記入のクレジットカード
ご本人様カード
クレジットカード
JCB
MASTER
VISA
カード所有者の氏名（ローマ字）
配偶者様カード
有効期限　年
月
カード所有者の署名
20
※登録者ご本人、もしくは配偶者以外のカードのご利用はできません。
銀行振込
振込先：三菱東京UFJ銀行　支店名：六本木支店　口座番号：普通 0235433　口座名：エクスフューズジャパン合同会社
ゆうちょ振込振込先口座　記号：10180　番号：53043301　口座名：エクスフューズジャパン合同会社
「ご利用明細」のコピーには、登録書に記入したお名前とID番号をご記入ください。
署名
お問合せ先：エクスフューズ・サポートセンター　TEL : 050-5835-0567 FAX : 03-4570-0349
受付時間 : 月～金　9:00～17:00
定休日 : 土・日・祝祭日
EXJ-SPU-1507

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