いつでも誰でもご注文頂けますパワーアップグレード・パワーリピート注文書 FAX再送信 FAX送信先: （03）4570−0349 エクスフューズ・サポートセンター TEL 050−5835−0567 www.exfuze.jp ※本注文書はFAXで受付けています。郵送の必要はありません。 FAXを再送信される場合はかならず上のボックスに  印をしてください。また以下のすべての選択欄において選択される箇所に  印をご記入ください。登録者記入欄仮ナンバーID ● 登録者氏名 ※記入必須（フリガナ）（フリガナ） <姓> <名> ● 配送先住所 ※記入必須登録配達先住所と同じ（同じ場合は記入の必要はありません）（フリガナ）〒都道府県 ● 携帯（００） − ご注文内容パワーアップグレード注文（1回だけの購入）下記の項目に  印をご記入ください。・新規登録者様のみ初回注文と同時にパワーアップグレードの注文が可能となります。月日注文希望すぐにパワーアップグレードを注文する ※1ヵ月後までご指定が可能です。土日祝日以外でご指定ください。内容・　ミニボトル20本・　ケリー会参加資格・　会員登録申請書50枚・　パワーリピート購入資格・　ビジネスの概要50部・　PUGカード PV 会員価格（税込）数量合計額 500 55,000円 1 55,000円パワーリピート注文（毎月定期購入）下記の項目に 印をご記入くださいパワーアップグレード購入翌月同日より開始希望月日より開始希望パワーリピートを注文する内容 PV 会員価格（税込）数量合計額ミニボトル50本（11回限定） 200 34,100円 1 34,100円・　パワーリピートをご希望の場合、パワーアップグレードをお申し込みいただく必要がございます。・　パワーリピートは毎月同じ日に自動的に発注される注文です。・　パワーリピートをご希望の場合、会員登録申請書の原本と身分証明書写しの提出後の発注となります。ご注意ください。・　パワーリピートはオートシップ11回分となります。12回目以降は通常価格、マックス・リピート（月額34,100円、ミニボトル40本）に切り替わりますのでご注意ください。・　途中でパワーリピートを停止され、再びオートシップ注文を開始する場合は通常価格となります。 ● お支払方法 (お支払方法をお選び下さい。) カード所有者の氏名（ローマ字）会員登録申請書に記入のクレジットカードご本人様カード配偶者様カードクレジットカード JCB MASTER VISA 有効期限　年月カード所有者の署名 20 ※登録者ご本人、もしくは配偶者以外のカードのご利用はできません。銀行振込振込先：三菱東京UFJ銀行　支店名：六本木支店　口座番号：普通０２３５４３３　口座名：エクスフューズジャパン合同会社ゆうちょ振込振込先口座　記号：10180　番号：53043301　口座名：エクスフューズジャパン合同会社「ご利用明細」のコピーには、登録書に記入したお名前とID番号をご記入ください。署名お問合せ先：エクスフューズ・サポートセンター　TEL : 050-5835-0567 FAX : 03-4570-0349 受付時間 : 月～金　9:00～17:00 定休日 : 土・日・祝祭日 EXJ-PUG-1503