2015ＭＦＪトライアルグランドチャンピオン大会 開催年月日 大会名称 出場申込書 平成27年11月8日 所属地区 2015ＭＦＪトライアルグランドチャンピオン大会 出場クラス（○で囲む） 地方選獲得ポイント グランドチャンピオンクラス OVER50レディースクラス 国内A級・国内B級・ジュニア OVER50・レディース 国際Ｂ級 地区・チーム対抗クラス （3名分記入） ＭＦＪライセンス№ ライセンス区分（○で囲む） IA - ・ IB ・ NA ・ NB ・ ジュニア ・ エンジョイ （ふりがな） 生年月日 氏 名 年 月 日 （満 才） 所属チーム 〒 ① 住 所 TEL ( ) 血 液 型 型 RH 製造メーカー 型式 FAX ( ) + ・ 年式 気筒容量 エンジン打刻 フレーム打刻 cc ＭＦＪライセンス№ 地区・チーム対抗クラス （ふりがな） - 氏 名 IB 生年月日 年 月 日 （満 才） 〒 ② 住 所 TEL ( ) 血 液 型 型 RH 製造メーカー 型式 FAX ( ) + ・ 年式 気筒容量 エンジン打刻 フレーム打刻 cc ＭＦＪライセンス№ 地区・チーム対抗クラス （ふりがな） - 氏 名 IB 生年月日 年 月 日 （満 才） 〒 ③ 住 所 TEL ( ) 血 液 型 型 RH 製造メーカー 型式 FAX ( ) + ・ 年式 気筒容量 エンジン打刻 フレーム打刻 cc ■エントリー料金 ◎公認：グランドチャンピオンクラス 10,000円 ◎承認：レディースクラス5,000円（アシスタントエントリー料金含） ◎承認：ＯＶＥＲ50クラス 7,000円 ◎承認：地区対抗クラス 15,000円（１チーム） 同封金額 ￥ ■エントリー資格（詳細は募集要項をご覧ください） ◎公認：グランドチャンピオンクラス 国内Ａ級（フリーエントリー）、ジュニア・国内Ｂ級（地区の有ポイント者に限る） ※国際Ａ・Ｂ級からの降格者はエントリーできません。 ※出場選手の車両はMFJ公認車両に限定されます。※上位10名（参加25台以上）は来年度ＩＢに昇格する権利が与えられます。 ◎承認：レディースクラス 有効なエンジョイ会員証またはトライアル競技ライセンスを所持する女性。 ※1名のアシスタント（有効なエンジョイ会員証またはトライアル競技ライセンス必要）を登録することができます。 ◎承認：ＯＶＥＲ50クラス 有効なエンジョイ会員証またはトライアル競技ライセンスを所持する50歳以上の男女。 ◎承認：地区対抗クラス ライセンス登録都道府県を基に、同一地区（九州・中国・四国・近畿・中部・関東・東北・北海道8地区）内の国際Ｂ級ライダー3名 を１チームとして出場できるクラス。同一地区で複数のチームでも参加可能。 誓約書 私は、本大会特別規則ならびにMFJ国内競技規則に同意いたします。また競技参加にあたり、関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私及び車 両の受けた損害について決して主催者及び大会役員、係員、雇用者ならびに他の競技者に対して非難したり責任を追及したり、また損害の賠償を要求 しないことを誓約いたします。なお、このことは事故が主催者または大会関係者の手違いなどに起因した場合でも変わりありません。また、私は適格 な競技許可証の所持者でかつ競技が可能な技量を備えており、参加車両もコースまたはスピードに対して適格でかつ競技が可能であることを誓います 。なお、競技にあたって安全の諸規則を守り他の競技者に危害を与えることのないように注意することを誓います。また、本大会を対価を得て公開す ること、ならびにテレビ、ラジオ、映画、写真、ビデオ、コンピューター通信等での映像、音声使用は自由であることを承認いたします。なお、本大 会への参加申込みに際し納入いたしましたエントリー料は、いかなる理由があっても返済の請求をしないことを誓います。 平成 年 月 日 ①出場者署名 印 ①保護者署名 印 ②出場者署名 印 ②保護者署名 印 ③出場者署名 印 ③保護者署名 印
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