認可外保育施設利用証明書
住所
児童名
生年月日
平成
年
月
日
上記の者は、下記のとおり当施設を１か月あたり６４時間以上利用していることを証
明します。
記
１ 施設利用開始日
平成
年
月
日から
２ 施設の利用時間・日数
１日の利用時間数 （
）時間
１か月の利用日数 （
）日
※利用時間や利用日数が不定期の場合は、平均あるいは、上限と下限の数字を記入して下さい。
平成
年
月
日
所 在 地
施 設 名
施 設 長
保護者記入欄
印
利用希望保育施設名
上記施設利用児童について、明石市が必要と認める場合には、施設等に利用確認を
行うことに同意します。
保護者署名
【問い合わせ先】
明石市役所こども未来部こども育成室保育担当
電話：（078）918-5093（直通）