職 巡 視 場 所 行 者 巡 視 チ ェ ッ ク ： 天 気 （ 気 温 ） ： 同 場 リ 実 （ 度 ） 備 ・ 記 ： 点検項目 着 目 点 ス 施 ト 日 考 入 ： 年 月 日 ： 者 ： 評 価 ①室内の照度は適正か。フラインド等の設備は適正か。 良い ・ 普通 ・ 要改善 ②照明器具の破損，汚れはないか。 良い ・ 普通 ・ 要改善 ①室内の温度，湿度は適正に保たれているか。 良い ・ 普通 ・ 要改善 ①異臭気の発生，煙や埃の充満はないか。 良い ・ 普通 ・ 要改善 ②タバコの煙が滞留していないか。換気設備等は 備えられているか。 良い ・ 普通 ・ 要改善 ①室内の整理・整頓は出来ているか。ロッカー・書棚の上に 不安定な物品を載せていないか。 良い ・ 普通 ・ 要改善 ②通路の幅は十分に確保されているか。 良い ・ 普通 ・ 要改善 ①室内の清掃は行っているか。 ゴキブリ，ダニ衛生昆虫対策 は行っているか。 良い ・ 普通 ・ 要改善 電 気 配 線 ①配線，コンセント等電気器具 安全に管理されているか。 良い ・ 普通 ・ 要改善 救 ①救急箱は設置されているか。また，職員はその所在と使用 方法を熟知しているか。 良い ・ 普通 ・ 要改善 ①階段や通路に妨げとなる物品は置かれていないか。 良い ・ 普通 ・ 要改善 ②照明は十分か。 良い ・ 普通 ・ 要改善 ①清潔に保たれているか。 良い ・ 普通 ・ 要改善 ②窓の開閉や換気装置は正常に作動するか。 良い ・ 普通 ・ 要改善 ③照明は十分か。 良い ・ 普通 ・ 要改善 ①清潔に保たれているか。 良い ・ 普通 ・ 要改善 ②湯沸器の設置場所，給排気設備は適正か。また，機能は 正常に作動しているか。 良い ・ 普通 ・ 要改善 ③窓の開閉や換気装置は正常に機能するか。 良い ・ 普通 ・ 要改善 ①清潔に保たれているか。 良い ・ 普通 ・ 要改善 ②照明は十分か。 良い ・ 普通 ・ 要改善 ①表示は見やすいところに取りつけられているか。 良い ・ 普通 ・ 要改善 ②非常口周辺に妨げとなるような物品は置かれていないか。 良い ・ 普通 ・ 要改善 ①所定の位置に備えられているか。期限切れになっていないか。 良い ・ 普通 ・ 要改善 照 明 ・ 採 光 温 度 ・ 湿 度 換 事 務 室 気 整 理 ・ 整 頓 清 掃 急 箱 床・階段・通路 トイレ・洗面所 付 帯 設 備 給湯室・シャワー 更衣室・休憩室 防 火 管 理 コメント 非 常 口 消 火 器 等 産 巡視日 年 業 月 産業医氏名 医 日 巡 視 結 天候 果 表 実施場所 衛生管理者 立会者氏名 巡視結果 巡視所見、指摘・要望事項 作業環境管理について □ 特記なし □ 所見あり 作業管理について □ 特記なし □ 所見あり 健康管理について □ 特記なし □ 所見あり その他 対策（回答・日付） 責任者職氏名 産業医コメント ・日付
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