２０１５ ＭＸ-ＰＲＯ サーキット走行会 参加申込書 私は、競技規則に従って下記の通り参加を申し込みます。 ○印 開催日 Ｒ１ 7月20日（月） 会場 申込締切 宮城県スポーツランドSOGO本コース 7月13日（月） 参加クラス ○で囲んでください。 Ａクラス Ｂクラス 参加料 ○で囲んでください。 12,000円 体験走行 6,000円 体験走行 メーカー 参加 車両 Ａ･Ｂクラス モデル名 カラー 排気量 ｃｃ フリガナ 性別 氏名 男 ・ 女 生年月日 19 年 月 日 （ 歳 ） 血液型 ＫＡＺＥ会員番号 Ａ ･ Ｂ ･ Ｏ ･ ＡＢ （ ＋ ･ － ） 〒 住所 自宅 - - 氏名 緊急 連絡先 連絡先 携帯 - 電話 - - - 誓 約 書 私は、本競技規則に同意します。また、競技参加にあたり、関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で、私自身、及び私の付添人の受 けたが損害に関して、決して主催者及び大会役員、係員、雇用者、他の競技者などに対して、非難したり責任を追及したり、損害賠償を請 求したりしないことを誓約します。なお、このことは、事故が大会主催者団体または大会役員、他の参加者に起因した場合でも相違ござい ません。また、参加料はいかなる場合があっても返金の要求はいたしません。 平成 年 月 日 ライダー署名 ㊞ 受付日 事務局記入欄 ＊未成年の場合は保護者の署名捺印が必要です。 月 入金方法 日 店頭 ・ 振込 ・ 郵送 保護者署名 ㊞ 入金日 月 受付者 日 受理書発送日 月 日
© Copyright 2024 ExpyDoc
