平成２7年度 かるべの郷介護職員初任者研修 受 講 申 込 書 申込日：平成２７年 月 日 写真 ３ ２.５cm 下記のとおり受講を申し込みいたします。 （フ リ ガ ナ） 氏 名 印 生年月日 住 所 電話番号 （連絡先） （ 男 ・ 女 ） 昭和 ・ 平成 年 月 日 （現在 歳） 〒 自宅 ̶ ̶ 携帯電話 ̶ ̶ 緊急時 連絡先 ̶ ̶ （ 続柄 ） 有 ・ 無 （ 年 ヶ月） 経験場所： 施設介護 ・ 在宅介護 ・ 家族の介護 介護経験 その他（ ） ボランティア等の経験 受講動機について、該当する番号を〇で囲んでください（複数回答可） 受講動機 ①就職に結び付けたい ②家族介護に活かしたい ③社会貢献（ボランティア等） ④介護の仕事をしているため仕事に活かしたい ⑤その他（ ） この講座をどのようにしてお知りになりましたか？該当する番号を１つ〇で囲んでください 資格取得後の予定 ①広告 ②ホームページ ③市役所からの紹介 ④知人、家族からの紹介 ⑤当法人職員（ ）からの紹介 ⑥その他（ ） 当法人で開催する介護職員初任者研修に際して提出いただいた個人情報については、 本研修以外には使用いたしません。 ＊事務局使用欄 本人確認 □運転免許証 □健康保険証 □パスポート □市民カード □住民票 受付No. 受付日 平成 年 受付者 月 日 備考
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