ドメイン名取得代行申請書（）－（）－

お申込み年月日
年
月
株式会社イージェーワークス
infoPepper インターネットサービスカスタマーサポート
日
ドメイン名取得代行申請書
株式会社イージェーワークスの「infoPepper インターネットサービス契約約款」及び「個人情報のお取り扱いについて」に同意の上、下記の通り申し込みます。
弊社サービスは、「infoPepper インターネットサービス契約約款」に基づいて提供しております。
「infoPepper インターネットサービス契約約款」の詳細は http://www.pep.ne.jp/service/yakkan.html をご確認ください。
[*]印は申請において必須項目となりますので必ずご記入ください。
ご契約者情報
ご契約者様の情報をご記入ください。
会員番号
フリガナ
フリガナ
ご契約者名
㊞
ご担当者名
フリガナ
ご登録住所
〒
ご登録電話番号
（
ご希望のドメイン名
ビル・マンション名
）
－
（
日中連絡先
）
－
英大文字、数字、ハイフン[ - ]、3 文字以上でご記入ください。
ドメイン名
組織情報
ドメイン名を取得申請する組織情報をご記入ください。
フリガナ
組織名 *
組織名英文表記
（Organization） *
フリガナ
住所 *
ビル・マンション名
〒
住所英文表記 *
（Address）
組織種別英文表記
（Organization Type）
組織種別
通知メールアドレス
代表者情報
組織の代表者名をご記入ください。
フリガナ
代表者名 *
肩書
代表者名英文表記
（Last , First） *
年
登記年月日（西暦）
月
日
フリガナ
登記地住所
ビル・マンション名
〒
副代表者情報
属性「GR.JP」ドメイン名の取得をご希望の場合はご記入ください。
フリガナ
肩書
副代表者名 *
副代表者名英文表記
（Last , First） *
年
登記年月日（西暦）
月
日
フリガナ
登記地住所
ビル・マンション名
〒
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株式会社イージェーワークス infoPepper インターネットサービスドメイン名取得代行申請書 #0002 20151027
申込書が複数枚に分かれている為、「ご契約者名」および「ご連絡先」をご記入ください。
ご契約者名
（
ご連絡先
）
株式会社イージェーワークス
infoPepper インターネットサービスカスタマーサポート
－
ドメイン名取得代行申請書
運用管理者情報
担当者名 /
グループ名 *
担当者名英文表記
（Last , First） /
（Group Name） *
組織名 *
組織名英文表記
（Organization） *
部署名
肩書
部署名英文表記
（Division）
肩書英文表記
（Title）
電話番号 *
（
）
－
FAX 番号 *
（
）
－
E-Mail *
フリガナ
ビル・マンション名
〒
住所 *
JPNIC ハンドル
技術連絡担当者情報
担当者名 /
グループ名 *
担当者名英文表記
（Last , First） /
（Group Name） *
組織名 *
組織名英文表記
（Organization） *
部署名
肩書
部署名英文表記
（Division）
肩書英文表記
（Title）
電話番号 *
（
）
－
FAX 番号 *
（
）
－
E-Mail *
フリガナ
ビル・マンション名
〒
住所 *
JPNIC ハンドル
記入内容に不備があった場合、お手続きに時間がかかる場合や、ご返送させていただくことがございます。予めご了承ください。
なお、本状をお送りいただきまして、2 週間以内に弊社より何のご連絡もなき場合、お手数ではございますが、下記お問い合せ窓口までご連絡ください。
郵送先
〒222-0033 横浜市港北区新横浜 3-1-9 13F
株式会社イージェーワークス
infoPepper インターネットサービスカスタマーサポート行
FAX
０４５-４７２-２７７７
お電話でのお問い合わせ
フリーダイヤル 0120-355610
10:00～19:00 （土日祝日休）
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受付
処理
検査
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